社区肿瘤姑息医疗服务

　　作者：王锦生　　作者单位：上海市彭浦社区卫生服务中心，上海

　　【关键词】 社区;晚期肿瘤;姑息医疗

　　癌症的姑息性治疗将社区卫生服务中心与专科医院有机结合，实现“无缝隙治疗”，这是一种全新的理念，它给临床治疗阶段后的患者提供心身、全面兼顾的连续性、协调性具有肿瘤专业特色的全科医疗服务，利用社区卫生服务中心的床位与家庭病床资源，实施中药姑息治疗〔1〕癌症，是体现社区关怀和照顾，建设和谐互动环境，满足肿瘤病人及其家属在情感、心理、经济、精神和社会等方面需求的措施之一。

　　1 肿瘤姑息医学发展历史

　　在古印度的梵文佛经中，以viihara(中文译作“毗诃罗”)称呼“休养的场所”或“僧院”，中古世纪(约公元400多年)的天主教以hospice称呼修道院用以接待长途朝圣者的“休息站”、“中途站”或“驿站”，并以之延伸为“照顾受伤与垂死的过路人的院舍”。直到1967年英国伦敦的护士出身的医生，西西里.桑德斯女士，创办圣克里斯多福安宁医院(St.Christopher′s Hospice)，才将此名称引用于现代的医疗机构，作为照顾癌症临终患者设施的称呼。台北马偕医院于1990年设立中国第一个hospice时，将之称为“安宁病房”。此种人性化医疗机构的设施，已在英、美、加、澳、挪威、瑞士、荷兰、日本、以色列、南非、新加坡、香港及中国等地，逐渐普及。而由医疗界人士成立的机构，则倾向于以palliative care(缓和照顾或姑息照护)，及palliative care unit (PCU)(姑息照护病房)称之。医学界尤其是肿瘤学界更以“姑息医学”(palliative medicine)称呼之。另外又有临终照顾、临终关怀或善终照顾的名称，也指的是相同的事情。

　　80年代WHO提出“肿瘤预防，早期诊断，综合治疗，姑息治疗”，将姑息治疗纳入干预恶性肿瘤疾病过程的重要治疗措施。2001年，美国国家科学院医学部建议将姑息治疗纳入癌症治疗的整体计划中。2002年，美国临床肿瘤学会(ASCO)出台了关于改善癌症患者姑息治疗的10条建议，开始以姑息治疗的理念治疗癌症。2003年国际乳癌会议提出将“最大耐受性治疗”转变为“最小有效性治疗”，使提高生活质量的思想融入到癌症综合治疗中。2005年10月8日诞生了全球第一个“临终关怀与姑息治疗日”。我国癌症康复与姑息治疗事业起始于80年代初。1994年8月中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立，多个省市级癌症康复姑息治疗专业委员会及癌症止痛委员会也相继成立。《中国癌症预防与控制规划纲要(20042010)》提出：重视姑息治疗和止痛，积极进行康复指导。自1989年以来，上海市把每年的4月15～21日定为“上海市肿瘤防治宣传周”，1995年正式在全国推广。

　　2 姑息医学的定义

　　和其他医学领域一样，肿瘤姑息医学主要也是在近十余年内得到了的发展。90年代初WHO对姑息治疗的定义是针对于对治愈性治疗不反应的患者，这容易使姑息医学被归类到疾病晚期的照护里面。后来的研究发现，在疾病晚期所存在的各种身心问题都源自疾病进程的早期阶段，如果在问题开始出现时没有及时处理，到了生命终末期将更加难以控制。比如患者不会适应或者习惯疼痛，慢性的未加控制的疼痛会改变神经系统中疼痛信息传导状态，活化原来寂静的通路，增强疼痛传导。这些新认识促使WHO在《National Cancer Control Programmes：Policies and managerial guidelines (second edition)》中更改了姑息医学定义：“姑息医学是一种综合方法，目的在于改善那些患有威胁生命疾病的患者及其家属”。

　　肿瘤姑息医学是建立在多学科协作的基础上的，贯穿了肿瘤患者治疗的全过程。以肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、介入治疗科为主，以及营养、心理、护理等多学科共同组建了肿瘤姑息医学网络，其外周还有政府机构、社会慈善组织、宗教团体、社工和义工等民间团体的共同参与。姑息医学的内容包括：对癌症疼痛和其他痛苦症状的控制;承认生命的价值，将死亡看作正常的生命过程;既不加速也不延迟死亡;整合患者心理和宗教方面的照护需要;提供支持系统以帮助患者尽可能积极有活力地生活，直至其死亡;在患者生病和丧亲期间提供支持系统，帮助患者家属的应对处理;利用团队的方式处理患者及家属的需要，如丧亲咨询;适用于疾病早期，与其他可能延长生命的治疗方式联合，如放疗和化疗等姑息治疗手段的实施;肿瘤伴随或治疗所致并发症的诊断评估、预防和治疗。

　　在疾病进程的不同阶段，姑息医学的内容各有所侧重。第一阶段，以专业医院或科室为主，由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求制定出规范化的诊治指导原则，广泛传播使之被医务工作者接受并推广注意患者的体能、心理及精神状态，并能寻求科学的评估指标，定期对上述疗法进行评估根据其躯体、心理、经济状态等各方面的因素来制定长期的治疗计划以求患者达到长期缓解及生活质量的改善。第二阶段，多学科协作的关怀队伍的出现——由专科医生指导的社区全科医生及社会工作者参与的社区医疗机构，这里可以得到科学的病情评估、治疗及照护。第三阶段，此阶段除继续控制疾病的症状外，进行如何对待死亡这一自然现象来临的宣教，竭力协助完成及满足患者未完成的事业、心愿，疾病造成的痛苦使患者感到孤立无援，更需要医护人员以及护工的关爱，使患者无痛苦安详的体面的告别亲人及人生。

　　3 肿瘤姑息医学在社区医疗服务中应用

　　在社区医疗机构中所提供肿瘤治疗相关服务多发球上述的第二、三阶段内容，另外还包括部分康复治疗的服务。癌症患者需要连续的综合的治疗，尤其对于早中期的病症患者在经过一定阶段的临床治疗后将会回到社区和家庭，由社区为患者提供心身全面兼顾的连续性的全科医疗服务，即所谓的“无缝隙治疗”，以最大限度地减少因肿瘤及其治疗引起的功能、心理和情感上的缺陷，使患者尽可能地恢复正常人的生活。因此对于此类患者，社区医护照顾重在康复。康复指导内容包括饮食营养、机能恢复锻炼、心理指导等。美国国立癌症研究所明确地提出癌症康复的几个目标：诊断时的心理支持;治疗后的最佳身体功能恢复;需要时的专业咨询;癌症的治疗和控制。最终目标是最大程度地提高患者的生存质量，具有最理想的社会功能。对于中晚期的肿瘤患者而言，其生命质量的改善和提高是社区姑息医疗服务的关注重点〔2〕。服务的重点项目有：症状的控制(如控制癌痛)、并发症的治疗、家庭护理、心理咨询、营养评估、精神指导及家庭支持服务等。目前的肿瘤患者社区随访登记制度是姑息治疗服务的良好基础，有助于全面掌握患者病情变化、了解其康复状况、进行适当的症状评估。

　　3.1 疼痛控制

　　90%肿瘤患者的癌症疼痛都是可以控制的。疼痛控制的主要障碍是阿片类药物的获取不足，原因在于制度和价格方面的障碍、无知和错误的认识。WHO出版了一系列癌症疼痛控制方面的指南和书刊，其核心内容即所谓WHO三阶梯止痛原则，可以概括为5点：①口服给药：尽可能采用口服给药途径，避免创伤性给药途径。若患者不能口服，则选用直肠或经皮的无创伤性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。口服给药便于病人长期用药，简单，无创，可增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服药给药时，因其吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。②按时间给药：即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药(病人疼痛时才给药)，以保证疼痛缓解连续性。③按阶梯给药：指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高。辅助用药是针对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或有心理情绪障碍，精神症状者均可加用。④个体化给药：即应注重具体病人实际疗效。止痛剂量应根据病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感觉初解除为止，而不应对药量限制过严，导致用量不足。⑤注意细节：严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量，目的使患者获得最佳疗效且不良反应最小。

　　3.2 心理支持

　　良好的沟通是心理支持的关键。病情信息的告知应该是坦诚的，在具有感性和同情的氛围里给予充分的情感支持。告知的层次和步骤应根据个体的能力、需求和文化背景调整。一般来讲，患者需要知道自己病情的相关信息。但在传统中，比较忌讳告知患者那些含有不吉利征兆的病情信息(如癌症的确诊、病情的进展等)。尽管是出于同情心和家属的要求，这种所谓的“沉默阴谋”或“措辞阴谋”可能增加患者的痛苦。在一个真诚的支持的环境中，自然而缓慢地，患者会逐步接受所发生的事件。如果患者不能表达自己的焦虑和恐惧，疼痛和其他传递社会心理痛苦的症状会变得难以处理。恶性肿瘤的治愈希望很小，通过姑息治疗来提供疼痛控制、社会心理支持，以改善生活质量，或使临终者平静舒适。

　　3.3 家属要求

　　首先，这里所谓的“家属”是一种广义的概念，既包括真正的亲属，还有其他对于患者而言很重要的人，如朋友和照护者。在姑息治疗中应做到：与家属进行治疗决策方面的讨论;对治疗进行解释，以期达到知情同意(或知情拒绝)。

　　在社区肿瘤患者中，抑郁障碍有较高的流行率，其发生受到多种社会生理心理因素的影响，给患者及其家庭带来很大的痛苦。肿瘤患者家属的生活质量和情绪也是社区肿瘤干预中很重要的一方面，加强对他们的心理支持和干预也必然有利于肿瘤患者本身的康复。由于肿瘤患者家属抑郁障碍的发生和严重程度受到自身认知、应对方式和患者身心状况的影响，对其进行干预也必然有很大的复杂性，简单短期的干预可能无法获益。应当在全面评估的基础上，将对社区肿瘤患者及其家属的心理干预作为一个整体，并进行个体化的支持。

　　4 社区资源的整合策略

　　为了推进肿瘤姑息治疗在社区的普及和发展，切实地提高社区肿瘤患者的生活质量，以关注社区癌症患者及其家属生活质量为目的，对社区癌症患者生活质量状态及其相关影响因素，进行适当的综合手段的干预。组建由肿瘤科医师、社区医生、社区护士、心理科医生、心理咨询师、社区志愿者等多方面协作的干预团队。为社区提供高品质的肿瘤相关服务，包括社会心理的姑息性治疗、康复治疗、复发预防和随访以及临终关怀等。在社区的架构上，开拓肿瘤学的研究方法和领域。

　　整合PSRP(Psychosocial社会心理的，Supportive支持的，Rehabilitative康复的，Palliative Care姑息治疗)，为PSRP建立相关策略性框架，着眼于患者/家属的期待和需求，建立协调稳定的社区肿瘤支援系统，并加强与相关学科、团体交流。

　　更好地发展、提高工作团队的能力，如努力创建社区家庭随访体系，提高公共健康体系对社区肿瘤康复的重视程度。根据不断变化的健康需求构建人力资源计划，评价其对服务成果的影响。确定培训、征募并保持适当人数的社区医疗服务人员以满足服务需求。在临床、研究和教育等项目上有效率、高效能地安排相关专业人员。设立舒适、健康、固定的工作环境以提高工作效率。在此基础上，以社区为框架，提高立足于社区的癌症姑息治疗和癌症康复研究，包括心理行为干预研究、化学预防、症状控制、癌症高风险或癌症复发的判断以及健康转归。发展新策略，征募临床试验志愿者。

　　【参考文献】

　　1 马 骖.45例晚期胃癌的姑息性治疗分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2002;9(2)：223.

　　2 梁 远，钟进才.晚期癌症患者的生活质量调查〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2004;11(1)：913.