心房颤动的研究新进展

　　作者：李永玲　　作者单位：鄂尔多斯市中心医院，内蒙古 鄂尔多斯

　　【关键词】 心房颤动;病因;治疗

　　心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，其特点是心房丧失规则有序的电活动，失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，导致患者心绞痛、低血压、休克或心功能不全，严重影响生活质量，尤为重要的是可以导致血栓栓塞、脑卒中等临床后果，其发生率在近几十年内持续增加[1]，因此，现在认为房颤是一种恶性心律失常。

　　1 房颤的流行病学特点及危害

　　根据我国资料，中国房颤的患病率约为0.67%，估计我国目前约有800万以上[2]患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续性或永久性房颤，在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤比例分别为12.9%，65.2%和21.9%，中国部分地区房颤住院病例调查发现房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压为40.3%，冠心病为34.8%，心衰33.1%，风湿性瓣膜病23.9%[3]，房颤对患者主要危害是发生缺血性脑卒中，也是房颤患者病死率增加的主要原因，非瓣膜病性房颤者发生脑卒中的危险性是无房颤者的5倍～7倍，而瓣膜病性房颤的脑卒中比例比窦性心律者高17倍。心衰患者中房颤发生率增高，使心功能恶化,其死亡率显著高于不合并房颤的心衰患者，长期快速房颤还可致房颤性心动过速性心肌病[4]，由此可见，房颤是严重影响人类生命健康的心律失常之一。

　　2 房颤的病因

　　约70%的房颤患者与器质性心脏病有关。以往统计表明，房颤在心脏瓣膜疾病中发生率最高，居第一位，高血压及冠心病分别居第二位及第三位。但随着人类生活习惯的改变，抗生素广泛应用，瓣膜疾病在逐渐减少，相应的高血压、冠心病是造成房颤的主要原因。房颤还可见于其他器质性心脏病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等。值得注意的是，老年人甲状腺功能亢进者房颤发生率比较高，可高达12%～20%。约30%的房颤患者心脏无明显器质性改变，称为特发性或孤立性房颤，窦房结及心房组织退行性改变为其常见原因。

　　3 房颤的分类

　　根据房颤的发作特点，房颤分为四类。

　　3.1 初发性房颤 指首次发现的房颤，患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。

　　3.2 阵发性房颤 指发生房颤的持续时间≤7 d，大多数为48 h内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。

　　3.3 持续性房颤 指房颤持续时间>7 d，一般无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律。

　　3.4 永久性房颤 指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持。

　　4 房颤的治疗

　　房颤的治疗主要包括药物治疗、电复律、射频消融治疗、起搏器治疗、外科迷宫手术。由于我院未开展射频消融及外科迷宫手术，所以这里仅对房颤的药物治疗、电复律进行详细叙述。

　　4.1 治疗原则 房颤的药物治疗原则为：房颤病因的找寻和纠正;满意控制心室率，保护心脏功能;转复房颤，维持窦性心律;抗凝治疗防止血栓栓塞;逆转或阻止心房的电重构和结构重构。

　　4.2 控制室率，保护心脏功能 随着AFFIRM,RACE.STAF,PIAF等研究结果显示：房颤治疗的策略应是控制心室率和长期抗凝。在AFFIRM实验中，对65岁以上的老年人、无充血性心力衰竭和有冠心病的患者，控制心率益处更大[5]。现有房颤指南中指出心室率满意控制标准为静息时60次/min左右，一般活动时心室率在70次/mim～80次/mim。对于无器质性心脏病，又无心功能不全者，心室率的控制首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗药，从小剂量起逐渐增加其剂量，直致达到满意控制心室率，尤其对于活动情况下或其他交感神经兴奋占优势的心室率控制更满意。对于有器质性心脏病，心脏明显扩大或伴心功能不全者首选洋地黄，由于它是通过增强迷走神经对房室结的作用来减慢心室率，所以洋地黄主要用于静息状态下心室率的控制，如不能满意控制心室率，则加用小剂量β受体阻滞剂。对于预激综合征伴快速房颤者，由于心房激动经旁路下传，旁路有效期不应期过短，可形成极快的心室率，对血流动力学影响大，并可能恶化为严重室性心律失常而危及生命，应首选电复律。如血流动力学稳定，可选用延长房室旁路不应期的药物，如胺腆酮，禁用洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗药、β受体阻滞剂。

　　表1 常用控制室率药物的用法药物 略

　　4.4 转复房颤，维持窦性心律 对于持续性房颤患者可选择性的进行复律，伴有潜在病因的患者，如甲亢，感染，电解质紊乱等，在病因未纠正之前，一般不予复律。根据我们多年的经验，有以下情况之一者不易行复律治疗：左房直径≥50 mm;房颤持续时间>6个月，心脏明显扩大者;未用控制心室率的药物，房颤心室率缓慢，60次/min左右;心功能不全未能满意控制;疑有病态窦房结综合征(SSS)或潜在房室传导阻滞者;心电图普遍导联f波均小;有风湿活动或者急性感染性疾病;电解质紊乱，尤其低血钾者。

　　4.4.1 电复律 药物和电击都可实现复律，应根据病情和持续时间的选择，对于房颤伴较快的心室率症状重，血流动力学不稳定的患者，应尽早行紧急电复律。如房颤时间>48 h，需立即复律者，则复律前给予肝素或低分子肝素，复律后四周华法林抗凝治疗。房颤持续时间>7 d，药物转复成功率下降，此类患者临床上必须要电复律者，复律前应用胺碘酮作准备，胺碘酮持续给药10 d(0.2 g,3次/d)，其成功率可达94%，且房颤复发率下降[6]。复律必须与R波同步，平均采用100 J就可以达到有效复律[7]。

　　4.4.2 药物转复 房颤发作后7 d内进行药物复律似乎最有效，≥7 d的转复效果差，有些药物起效时间较长，可能在几天后才能转复，常用的转复药物有普罗帕酮、胺腆酮、多非利特、伊布利特，用法见表2。

　　表2 临床常用药物转复的药物药物 　略

　　近年来研究表明，随着房颤的发生和发展，心房肌结构也发生改变，表现为心房扩大、胶原沉着，心房肌纤维化，在此过程中肾素—血管紧张素—醛固酮系统在心房电重构及结构重构中起到一定作用，因此，阵发性房颤和持续性房颤的治疗中应用血管紧张素转化酶抑制剂或AT受体阻滞剂有助于维持窦性心律。

　　4.5 抗凝治疗，防止血栓栓塞 75%造成脑卒中的栓子来自心房内血栓，25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落等，近期的一项在全国18家医院病例对照研究发现，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%，住院患者华法林抗凝治疗仅为6.6%，58%使用阿司匹林(大多为小剂量)，35%患者未用任何预防血栓栓塞药物。多个临床试验结果分析，华法林抗凝治疗使脑卒中发生率下降68%，死亡率下降33%，复合终点事件的发生率下降48%[8]，阿司匹林预防血栓栓塞发生疗效仅为华法林的1/2[9]，故华法林抗凝治疗至关重要。AFFIRM[10]研究建议对所有房颤患者，以及虽然恢复并维持窦性心律，但存在脑卒中危险因素的患者都予持续抗凝。房颤合并以下任何危险因素之一者，均应华法林抗凝治疗：年龄>65岁;既往有栓塞史;有心脏瓣膜疾病;高血压;糖尿病;新近发生的心功能不全;左房直径≥50 mm或经超声检查，已有心房血栓形成。如无上述高危因素者，或服华法林有禁忌证，可服用阿司匹林治疗，阿司匹林剂量应达325 mg/d为宜。应用华法林应检测凝血指标，使INR(国际标准化比值)维持于2.0～3.0间，由于老年人对华法林治疗敏感性较高，易发生出血，尤其是颅内出血并发症，INR控制在1.8～2.0为宜。值得指出的是临床研究已表明，华法林和阿司匹林联合应用，抗凝效果并不好，而且可大大增加出血并发症发生。近年来，SPORTIF研究结果显示，口服凝血酶抑制剂，Ximelagatran起作用比华法林更好，出血发生率低，具有不受食物及药物影响，且不必进行INR检测，患者耐受性好[11]，有望成为新的替代药物。

　　【参考文献】

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