中西医结合治疗慢性心力衰竭的临床观察
发表时间：2012-08-08 浏览次数：500次
作者：李万坤 作者单位：泾阳县医院，陕西 泾阳
【关键词】 中西医 慢性 心力衰竭
我院从1999年至2004年对50例慢性心衰患者采用中西医结合方法治疗，取得了显著疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 资料
50例均为住院患者，其中男28例，女22例，年龄最小25例，最大55岁，平均年龄45岁;病程1 a~5 a。病种：冠心病致心力衰竭19例，高血压致心力衰竭16例，心肌炎、心肌病致心力衰竭12例，风心病致心力衰竭3例。所有病例均符合NYHA(纽约心脏协会)关于心功能评价标准。
1.2 中医辨证分型治疗
1.2.1 脾虚湿困型
全身水肿，面色萎黄、气短、腹胀、纳差、小便短少、舌质淡、苔质淡、苔白厚、脉沉缓。治则：健脾益气、利湿行水，用二陈汤合四君子汤加减;云苓10 g~20 g、陈皮10 g、法半夏10 g、法半夏10 g、党参30 g、炒白术30 g、川芎10 g、当归10 g、黄芪30 g、丹参15 g。
1.2.2 脾肾阳虚
全身水肿，以下肢为著，按之凹陷不起，面 色苍白，畏寒肢冷，纳差，腰膝酸困，尿量减少，舌质淡、苔白、脉沉无力，治则：温肾健脾，利湿行水，用真武汤加减：菟丝子10 g、川断10 g、川牛夕10 g、丹参10 g、当归10 g。
1.2.3 气阴两虚
心悸气短、纳差、尿少、腹胀、口干、四肢酸困、舌质红、有裂纹，无苔沉。治则：益气养阴、活血化瘀，用沙参麦冬汤加减：沙参10 g、麦冬10 g、黄精10 g、女贞子10 g、丹参10 g、山药30 g、炒白术30 g、大腹皮10 g、白芍10 g、生姜10 g。
尚有患者兼有心阳虚、阴阳两虚、心肾气虚等证候，分别依据临床表现辩证施治。
1.3 西药治疗
据近些年对心衰竭的治疗原则，选用疏甲丙脯酸12.5 mg，2次/d，倍他乐克6.26 mg,2次/d，双氢克尿噻12.2 mg~50 mg,2次/d，10%氯化钾10 ml,3次/d，视心衰、原发病情况服用地戈辛0.125 mg，1次/d ~2次/d，利尿药在心率控制后暂停用，心功能I级时不用，用药期间观察临床症状、体征、心功能恢复程度和肝功、肾功、电解质、心电图、二维超声等。
1.4疗效标准
完全缓解：症状、体征消失，无水肿，心功能I级。显效：症状好转、水肿消退，心功能II级~III级。无效：症状、体征无变化，心功能IV级。
2 结果
完全缓解43例(占86%)，显效4例(占8%)，无效3例(占6%)，临床总效率94%。
3 典型病例
庞XX，男，52岁，住院号：0200367，以胸闷、气短4 a，加重伴水肿2 d之主诉入院。4 a前无明显诱因出现胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难，轻咳、坐起后症状减轻，2 d前因劳累后胸闷，气短加重，且出现全身浮肿，以双下肢为甚，尿少纳差、腹胀，来本院就诊入住。体格检查：T37℃、P100次/min、R22次/min、BP(106/70)mmHg，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，心率100次/min，律齐、心音低，A2>P2，各办膜区听诊未闻及杂音;双肺底可闻及湿鸣，腹软，肝肋下3 cm，剑下5 cm，质软、缘钝，有压痛，脾未能及，腹腔积液征阴阳性，双下肢 凹陷性肿胀。门诊行心电图检查示：左前半阻滞，TII、ⅢⅤ 4、5、6低平，行超声心动图示：冠心病。入院诊断：冠心病，心力衰竭型，心功能Ⅳ。处理：吸氧6 l/min，口服疏甲丙脯酸12.5 mg，2次/d，双氢克尿塞片12.5 mg，2次/d，安体舒通20 mg，2次/d，地戈辛0.125 mg，隔日1次。中药：丹参10 g、黄芪30 g、葶苈子15 g、当归10 g、赤芍10 g、云苓20 g、泽泻10 g、陈皮10 g、瓜姜10 g、薤白10 g、生草10 g，1剂/d,水煎服，10剂后症状明显好转，随访1 a，患者胸闷，气短和全身水肿等不适感觉。
4 讨论
慢性充血性心力衰竭主要表现为左心衰和或右心衰，心功能分级以HYHA(纽约心脏协会)为标准。现代医学对心力衰竭治疗有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略，目的是改变心脏的生物学性质，认为心力衰竭的机制是：心室重塑，神经激素——细胞因子系统的长期慢性激活，促进了心室重塑造成心功能恶化。首者医科大学附属北京朝阳医院张麟等报告了不同心脏病的心力衰竭患者均可见心脏β1和M2受体的自身抗体，其双抗体阳性提示免疫学机制参与心力衰竭和(或)心室重塑过程，在心力衰竭的早、中期表现更为显著。在循征医学指导临床实践的今天，让我们走出对心力衰竭“常规治疗”认识的误区，即从强心、利尿扩管中解脱出来，将新的循征医学指导下的常规治疗：“神经内分泌拮抗剂”(血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂)加利尿药并用或不用地戈辛的新理论，广泛地应用于心力衰竭患者，以进一步降低心力衰竭患者的病死率、住院率。而祖国医学把心力衰竭归属于“心悸征肿”、“水肿”、喘证、“痰饮”范畴，其发病机制主要是“肺脾肾”三脏功能障碍，其中以脾肾阳虚为主，同时有心阴虚，夹有血方瘀：脾肾阳虚，气化功能不利，水湿聚而不化，则出现水肿：脾为后天之本，主运化、主水湿、主肌肉四肢，为水湿之中源：肾为先天之本，主骨生髓通于脑，主司二便，为水湿之下源：肺为水之上源主气，主隶降主皮毛;心主血脉，其功能失常，使心失所养而心悸怔肿或阳虚水饮不化，致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症，久病多虚多淤，心肾气虚，气阳两虚或心肾阳虚，阴阳两虚，气虚阳微可致血行无力而成痰滞，见有紫绀、肝肿大。西医认为衰与免疫机制有关，而中医益气健脾可以调整免疫功能，减缓心室重塑过程，如黄芪、党参、山药、白术等。黄芪峻升六气、六气壮旺，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化。
淤血是慢性心力衰竭发生发展变化一个不可忽视的重要环节，活血化淤药物如丹参、当归、川芎、赤芍等，可抑制血小板聚积，改善微循环，使症状、体征得到改善。另外，葶苈子可泻肺利水以保心阳，现代医学研究认为有强心作用，在辩证过程中酌情加用，以提高疗效、延缓心衰的恶化。气阴两虚常在病程中出现，治疗上应加以辩证。
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