主动脉夹层18例诊治分析
发表时间：2012-08-06 浏览次数：528次
作者：王晓惠,经小梅 作者单位：河北省藁城市中西医结合医院普内科
【摘要】 目的 加深对主动脉夹层(AD)的病因、临床特点、诊疗方法及预后的认识，提高早期诊断率，早期合理治疗以期降低病死率。方法 分析18例AD的临床特点、诊断方法和误诊情况、治疗与预后。结果 18例AD患者主要首发症状为突发性撕裂样剧烈胸痛、腹痛。病因主要由高血压引起，以中老年患者多见，血压控制未达标。超声、螺旋CT和磁共振成像(MRI)3种技术联合应用有助于快速诊断和定位。本组误诊8例，首诊误诊率达44.44%(8/18)。结论 高血压是引起中老年人AD主要因素。早期确诊、早期合理治疗是降低AD病死率的关键。
【关键词】 主动脉夹层 高血压 诊断 治疗
主动脉夹层(AD)是一种严重威胁生命的主动脉疾病，其特点是发病急、进展迅速、病死率高[1]。其临床表现复杂多变，早期易误诊、漏诊。现将我院2002年2月至2008年7月收治住院的主动脉夹层患者18例的临床资料进行总结、分析，以探讨该病的早期诊断及治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 AD患者18例，男12例，女6例;年龄56～80岁，平均年龄65.6岁。分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉;Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉;Ⅲ型，病变起源于降主动脉，并向远端扩展，可直至腹主动脉[2]。
1.2 病因 高血压病18例，其中伴有冠心病5例，伴有糖尿病6例。平素血压常控制不佳。
1.3 症状 12例首发症状是突发剧烈持续撕裂样疼痛，多见于前胸、肩背、上腹部、腰部，且呈游走性，伴恶心、出汗，伴明显呼吸困难4例;以颈部、咽喉部疼首发2例;以心源性休克为首发表现1例;以眩晕、晕厥为首发表现3例。
1.4 体征 入院时血压增高17例，收缩压>180 mm Hg 10例，脉搏减弱或消失3例，单侧颈动脉搏动减弱2例，主动脉瓣区舒张期杂音5例，腹部血管杂音2例。合并胸腔积液5例，入院时血压偏低1例。
1.5 辅助检查 (1)心电图正常2例，窦性心动过速10例，左室肥厚伴或不伴心肌劳损5例，非特异性STT改变(无动态演变)11例。(2)18例皆行X线胸片检查，示主动脉增宽7例，胸腔积液5例。(3)18例均行超声检查，发现主动脉增宽15例，主动脉反流2例，心包积液2例，发现夹层分离现象13例。(4)行螺旋CT检查14例，发现真假二腔12例。(5)行MRI检查4例，均显示真假二腔及其间可见一剥离内移的薄层内膜和内膜破口。
1.6 早期误诊率及误诊疾病 本组早期误诊8例，首诊误诊率达44.44%。误诊情况：误诊为急性冠脉综合征5例，急性胰腺炎1例，肾绞痛1例，返流性食管炎1例。
1.7 治疗及转归 患者绝对卧床休息，监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。迅速应用硝普钠和倍他乐克，使血压控制在(100～120)/(60～70)mm Hg，心率控制在60～80次/min。其中4例在积极内科治疗、病情稳定后送上级医院行主动脉内带膜支架置入腔内隔绝术，均手术成功。18例AD患者住院存活12例(66.67%)，死亡6例(33.33%)。
2 讨论
2.1 病因 AD的主要病因为高血压及马凡综合征，年老发病者以高血压病因为主，年轻患者以马凡综合征为主[3]。本组18例AD患者均有高血压。其中未正规降压治疗16例，高血压患者平时血压控制不良15例，均≥140/90 mm Hg，提示血压控制未达标的高血压患者更容易发生AD。收缩压的增高对AD的形成更为重要[4]。动脉高压可使动脉内膜撕裂，血液直接进入裂口冲击动脉壁，使动脉壁分离，形成AD。同时由于中老年人的年龄因素，主动脉中层弹力纤维退行性变，是AD形成的基础。2型糖尿病主要并发症为高血压，心血管疾病，同时也是形成AD的主要原因[5]。
2.2 临床表现 (1)疼痛为剧烈胸痛和(或)腰、腹痛。疼痛性质为刀割样、撕裂样，常难以忍受，多伴面色苍白、大汗淋漓，其疼痛特点是突然发生。本组18例患者中，首发症状是突发剧痛，镇静镇痛效果较差12例(66.67%);(2)高血压不少患者原有高血压病，因剧痛使血压更高;(3)心血管症状如主动脉瓣关闭不全、脉搏改变等。由于病变累及的范围不同，临床表现呈多样性及复杂性。
2.3 确诊手段 X线胸片在多数病例无特征性改变。超声诊断主动脉夹层的特异性和准确性较高，且具有无创、可重复、可床边进行等优点，本组超声检查阳性率为72.22%(13/18)。螺旋CT和MRI都能区别真假腔，显示破入口，敏感性和特异性均很高，本组螺旋CT检查阳性率为85.71%(12/14)，MRI阳性率100%(4/4)。目前MRI被确认是主动脉夹层诊断新的金标准。
2.4 误诊分析 AD误诊率较高，特别是早期。本组早期误诊8例，首诊误诊率达44.44%。分析本组误诊原因有以下几点：(1)临床医师对本病认识不足;(2)询问病史及体检欠细致;(3)对以腹痛为首发症状的病例，诊断思路过于狭窄;(4)因器械的敏感性或检查人员的检测水平引起误诊;(5)对检查结果不能全面综合分析;(6)主动脉夹层表现多样化，在客观上易造成误诊。因此，遇有症状与体征不相称，疼痛与心电图、心肌酶学改变不相称，血压与休克表现不相称的患者，要考虑到AD。完整的病史采集、全面的体格检查及尽早选择或联合增强CT、超声心动图、MRI等检查，对早期确诊十分重要。拓宽诊断思维，加强对AD的认识及建立整体观念，是减少误诊的基础。
2.5 治疗与预后 18例AD患者内科药物治疗好转8例，介入治疗好转4例，死亡6例，死亡病例均表现为血压波动幅度大，疼痛不缓解。早期及时诊断、积极处理是治疗成功的关键，AD一经确诊，药物治疗即应开始，无论手术与否，因其病理基础，主动脉中层变性持续存在，可发生再剥离，故均需药物治疗。药物治疗的主要目的是解除疼痛、降低收缩压及降低左室射血速度，阻止主动脉夹层的进一步分离;应使心率达60～80次/min，收缩压控制在100～120 mm Hg的理想水平，以预防破裂及其他并发症[6]。应用β受体阻滞剂，应达到最大耐受量。β受体阻滞剂和硝普钠临床应用安全系数大，效果肯定，不良反应少，值得广大基层医院推广使用。
【参考文献】
1 刘晓方，秦小奎.主动脉夹层的诊断和治疗进展.医学综述，2006，12：851853.
2 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.352.
3 Braunwald E主编.陈灏珠主译.心脏病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.1401.
4 袁同勤.主动脉夹层的诊断与治疗.临床急诊杂志，2008，9：189191.
5 郝丽.肾性高血压的发病机制及治疗进展.安徽医学，2005，26：3.
6 张存新，买苏木•马合木提.主动脉夹层的治疗进展.心血管病学进展，2006，27：293295.
