肺癌脑转移瘤伽玛刀治疗疗效观察

　　作者：宋传臣,周东学,白永瑞,殷玉华　　作者单位：上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院伽玛刀中心

　　【摘要】目的探讨脑转移瘤合适的治疗方法。方法将明确诊断的358例肺癌术后脑转移瘤患者，单纯给予伽玛刀治疗236例，伽玛刀治疗后联合全脑常规放疗122例，全脑常规放疗(36～40 Gy/3～4周)。评价2组患者脑转移瘤的局部控制率和新发转移发生情况。结果　单纯伽玛刀治疗组有效率为98.7%，伽玛刀治疗后联合全脑常规放疗有效率为95.9%。287例治疗前有明显神经功能障碍者伽玛刀治疗后症状均得到明显改善，总有效率为97.8%。结论　伽玛刀是治疗脑转移瘤的有效方法，可使肺癌脑转移瘤患者的局控率提高，生存期延长。

　　【关键词】 伽玛刀治疗;全脑照射;脑转移肿瘤

　　随着医学的进步，许多恶性肿瘤患者经过合理的综合治疗，生存期明显延长，由于MRI的广泛普及，越来越多的脑转移瘤病例被发现。近年来，头部伽玛刀在治疗脑转移瘤方面取得了较好的疗效[1]。本文回顾性分析我科收治的358 例患者，均有肺癌病理诊断，伴有脑内转移瘤，探讨放疗方式与疗效之间的关系。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2006至2008年我科收治了358 例肺癌脑转移瘤患者，其中男216 例，女142例;年龄23～82岁;脑内转移瘤数量为1～13 个;其中，肺鳞癌113例，肺腺癌121例，大细胞癌38例，小细胞癌72例，鳞腺混合型癌32例，癌肉瘤2例。

　　1.2　治疗方法

　　具体根据脑内转移瘤的数目，采用不同的治疗方式。(1)1～4个脑内转移瘤患者采用单纯伽玛刀治疗。(2)多于4 个转移灶的患者，如果病灶边界清晰，仍然采用单纯伽玛刀治疗方案。(3)对于部分患者脑内转移瘤多于4 个，转移瘤界限不清，脑内仍然有可疑转移灶的患者，采用伽玛刀治疗 14～16 Gy后+全脑照射36～40 Gy(2～3 Gy/次)治疗方案。所有患者伽玛刀治疗后均密切观察，每2个月复查1次脑MRI增强检查，视复查脑MRI增强检查结果决定进一步治疗方案。前两种治疗方案如果复查明确有脑内有新发转移瘤，且伽玛刀治疗后的病灶仍然有复发迹象者给予全脑放疗。如果新发病灶不多，且伽玛刀治疗后病灶消退很好，可以给予再次伽玛刀治疗。第三种治疗方案已经给予了全脑照射加伽玛刀治疗，如果复查明确有脑内有新发转移瘤，给予再次伽玛刀治疗，剂量16～20 Gy。

　　1.3　随访

　　358 例在治疗前均有脑MRI平扫+增强结果，治疗后2个月均给予MRI平扫+增强检查，以确定疗效。随访时间26～61个月。

　　2　结果

　　358 例脑转移瘤患者，采用单纯伽玛刀治疗236 例，伽玛刀+WBRT 122 例。对比2组中位生存时间及脑转移瘤致死率情况，两种放疗方式的中位生存时间及脑转移致死率治疗方式,颅内未控

　　3　讨论

　　对于颅内较大直径转移瘤，手术切除仍然是最直接的治疗手段，但是手术的限制较多，且对患者的损伤较大。放射治疗是脑转移瘤另外一种有效的治疗手段，传统全脑放疗可以有效地杀伤脑转移瘤，但是正常脑组织接受过高的剂量会导致严重的并发症，使得全脑放疗不能有效地控制脑内转移性病灶。头部伽玛刀治疗脑转移瘤具有显著优越性，它通过旋转聚焦照射，照射范围仅限于脑转移瘤病灶本身，而对周围正常脑组织损伤很小，可以给予病灶足够的放射致死剂量(生物有效剂量达55～60 Gy)。特别针对脑内转移瘤病灶数目仅为1～4个的患者，可以给予单纯头部伽玛刀治疗，不予全脑放疗。笔者回顾性分析了我科近十年来对脑转移瘤的治疗策略，结果显示：头部伽玛刀治疗提高了脑转移瘤病灶的放疗剂量，显著降低了脑转移瘤复发率，延长了脑转移瘤复发时间。如果发现转移瘤有复发迹象，可以给予再次头部伽玛刀治疗;传统的单纯全脑照射，一般只能给予36～40 Gy，此剂量明显偏低，导致转移瘤控制时间短、易复发，这是单纯全脑照射组患者生存期较短的主要原因。虽然全脑放疗对治疗已存于颅内的亚临床病灶效果良好，但并不能预防以后脑内新转移病灶。

　　如果患者脑转移瘤病灶数目较少，可以采用单纯头部伽玛刀治疗方案，肿瘤控制效果好，同时副作用很小，患者生存质量得以提高，生存时间明显延长[1]。针对脑内多发性转移瘤患者，给予转移瘤病灶头部伽玛刀+WBRT治疗，通过伽玛刀治疗可以有效控制影像学可见的转移瘤病灶，联合全脑放疗又能很好控制脑内亚临床病灶，此治疗方案使头部伽玛刀与全脑放疗优势互补，更能使脑内转移瘤得以更好地控制。故对于广泛脑内转移瘤患者，采用头部伽玛刀+WBRT的治疗方式，仍然可以得到良好的治疗效果[2]。笔者的研究显示单纯头部伽玛刀治疗与头部伽玛刀+WBRT治疗组的局部控制率分别为98.7%和95.9%，均明显优于单纯WBRT治疗组的60.0%(P<0.05)。

　　对于肺癌脑转移患者，影响患者生存预后的因素很多，比如严重贫血者，或合并其他系统器官疾病者，预后差。有学者认为单个脑转移灶的患者生存期显著长于多发脑转移灶患者[3]。笔者的研究分析结果显示单纯头部伽玛刀治疗组的生存预后明显优于头部伽玛刀+WBRT治疗组(P<0.05)。分析具体原因后认为：单纯头部伽玛刀治疗组患者一般情况大多良好，没有或者少有其他器官转移;而头部伽玛刀+WBRT治疗组患者大多一般情况差，肺部原发病灶控制不理想，多伴有脑部以外其他器官多处转移。导致患者最终死亡的直接原因是脑部以外器官衰竭，而脑转移瘤并非直接致死病因。所以脑转移瘤患者，经过规范的单纯头部伽玛刀或者头部伽玛刀+WBRT治疗均能很好控制脑内转移瘤，而其它器官的治疗结果是影响脑转移瘤患者生存率的直接原因[4]。对于脑内单发转移瘤患者，单纯头部伽玛刀治疗能显著提高患者生存质量，而又尽可能避免了全脑放疗带来的不良反应，延长了患者的生存时间，即使复查发现脑内新发转移，及时给予全脑放疗会对患者更有意义[5]。另外，脑转移瘤放射治疗效果也与患者抗治疗综合治疗有一定关系。

　　【参考文献】

　　1　Jawahar A，Shaya M，Campbell P，et al.Role of stereota MRI icradiosurgery as a primary treatment option in the managementof newly diagnosed multiple (326) int racranial metastases.Surg Neurol,2005,64：207-212.

　　2　Bhatnagar AK，Flickinger JC，Kondziolka D，et al.Stereotactic radiosurgery for four or more int racranial metastases.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64：898-903.

　　3　谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2008.1304.

　　4　Kondziolka D，Patel A，Lunsford LD，et al.StereotaMRIic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,45：427-434.

　　5　Andrews DW，Scott CB，Sperduto PW，et al.Whole brain radiation therapy with or without stereotaMRIic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases：Phase Ⅲ results of the RTOG 9508.Lancet,2007,363：1665-1672.