多层螺旋CT血管成像技术在孤立性肾细胞癌的应用

　　作者：桑俊勇,马秀琴,申艳光　　作者单位：1.山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200;2.灵石县人民医院，山西 灵石 032000;3.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001

　　【摘要】目的：探讨孤立性肾细胞癌在多层螺旋CT肾脏皮质早期扫描及血管成像技术在术前评估中的应用价值。方法：回顾性分析我院经手术及病理证实孤立性肾癌5例的术前多层螺旋CT影像数据，显示肿瘤和邻近肾内动脉分支的关系、肿瘤血管、肾动脉有无变异和其他病变以及肾静脉等。结果：5例孤立性肾癌中5例病灶均在皮质早期呈明显强化，实质期强化程度迅速下降;5例均见邻近动脉分支的受侵受压改变;1例见确切的一支或多支粗大的供血动脉及瘤体内肿瘤血管影;2例患肾出现静脉早显;2例肾有副肾动脉;无一例患肾动脉狭窄。结论：MSCT血管成像技术的应用，不仅有助于孤立性肾癌的定性诊断，更有利于孤立性肾癌的术前治疗方案的评估。

　　【关键词】 肾细胞癌 CT 血管成像

　　孤立肾细胞癌是特殊的肾癌，不宜采用根治性肾切除术(Radical nephrertomy,RC)，宜行保留肾单位的手术(nephron sparing surgery of renal cell carcinoma,NCC)或介入手术治疗，因此术前通过MSCT无创性血管成像可了解肾脏和肿瘤血供特点利于手术治疗。

　　1 材料和方法

　　收集我院2004年7月至今经手术及病理证实的孤立肾细胞癌病例5例。男性2例，女3例，年龄50岁～76岁，平均年龄62.5岁。

　　采用德国Siemens Somatom Sensation 16层螺旋C T机，扫描均在一次屏气时间内完成。5例患者均先行平扫，后经肘静脉注射非离子型造影SCHERING公司的优维显(Ultravist)300(300 mg.I/ml)，注射速率为5 ml/s。后行皮质早期、皮质后期及实质期扫描。皮质早期的延迟时间采用Siemens Bolus Tracking软件系统监测而定，监测点位于腹主动脉起始部，于开始注射造影剂10 s后，启动监测扫描，当监测阈值达80 Hu时，CT扫描自动开始。皮质早期扫描完成后，分别延迟6 s和40 s行皮质后期和实质期扫描，扫描范围自监测水平至肾下极，约16 cm～20 cm。扫描参数为：管电压、管电流采用Siemens Caredose 4D自动监控技术，管电压120 kV，管电流100 mAs～195 mAs，准直层厚160.75 mm，床进12 mm，螺距1，球管旋转一圈需时0.5 s。

　　图像后处理在Siemens Wizard工作站进行。首先对采集的皮质早期容积数据，以层厚0.75 mm，间隔0.3 ram，卷积函数值H20fsmooth进行薄层重建，然后应用MIP和薄层MIP两种方法结合MPR来显示肾动脉及分支、肿瘤血管、肾静脉、下腔静脉等血管。图像质量由一名从事腹部影像诊断工作多年的主任医师和一名从事腹部介入工作多年的主任医师在不知患者病情的情况下共同阅片，结合原始图像对CTA重建图像进行评价，意见分歧时，通过讨论达成共识。着重观察：病变的大小、部位、强化方式;肾动脉及其分支有无变异、狭窄、受压移位、充盈及受侵改变;是否能显示肿瘤血管、供血动脉及类似肿瘤染色等表现;是否存在患侧静脉早显。

　　2 结果

　　2.1 临床和病理

　　5例中无临床症状或(和)体征2例，血尿1例、腰痛2例。病理结果为透明细胞癌4例，肉瘤样细胞癌1例。Ⅱ期2例，Ⅲ期3例。

　　2.2 CT影象特征

　　5例孤立性肾癌中肿块直径2.0 cm～13.3 cm，平均(5.4±2.8)cm。位于上极或上中极2例，中极1例，下极或下中极2例。左肾3例，右肾2例。5例病灶均在皮质早期呈明显强化，实质期强化程度迅速下降，强化方式呈典型的“快进快退”型。5例均见邻近动脉及分支的受侵受压改变，表现为邻近动脉分支形态不规整或截断于肿瘤，在体积较大的肿瘤形成“抱球状”改变。 1例见确切的一支或多支粗大的供血动脉及瘤体内肿瘤血管影，瘤体内可见粗细不均、排列紊乱的肿瘤血管影或血池影。2例患肾出现静脉早显。2例肾有副肾动脉，均为单。肾静脉和下腔静脉瘤栓表现为充盈缺损、边缘形态不规则1例，无一例患肾动脉狭窄。

　　3 讨论

　　孤立性肾细胞癌是保肾单位手术(NCC)或(和)介入手术治疗的绝对适应证[1]，因此术前必须详细了解肿瘤血管及肾血管间的关系，以及肾血管有无病变或变异等方面的信息。虽然肾动脉行DSA检查可准确显示血管形态，对孤立性肾有很大诊断价值，但为有创检查。MSCT作为无创性检查在显示血管信息与DSA具有相似的诊断价值，特别对于孤立肾患者更有益。

　　从肾动脉成像的技术角度来看，应用Siemens Bolus Tracking软件系统智能监测是显示肾动脉及分支的有效和简便的方法，其中较快的造影剂注射速率、监测阚值及监测点的合理选择是成像的关键[2]。本研究采用德国Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT机。在对比分辨率、空间分辨率、时间分辨率方面比普通螺旋CT更优越。首先从肾脏生理功能和结构来看，肾脏为血流丰富的器官，造影剂经外周静脉注射后迅速进入肾皮质组织间隙及肾静脉，掩盖了肾内动脉分支的清楚显示。因此，肾实质内动脉分支的清楚显示不仅依赖于血管内造影剂的浓度，更多的依赖于是否能有效减少肾皮质及肾静脉显影的影响，确定扫描延迟时间为关键。曾有作者采用小剂量造影剂测试循环时间的方法来确定延迟时间，结果表明此方法能清楚显示肾动脉2级～4级分支，但该方法操作麻烦，且增加了造影剂总量及X线计量[3]。而Sandstede[4]等的研究表明，通过选择合适的监测阈值，应用Siemens Bolus Tracking软件系统，可有效确定扫描延迟时间，清楚显示肾内动脉分支，且应用较方便。本组病例即采用了此种方法确定皮质早期的扫描延迟时间。其次采用5 ml/s的造影剂注射速度率可增加动脉内造影剂的浓度，以增加动脉与肾皮质的对比。再者选择监测点位于腹部主动脉起始部，与肾起始扫描位置一致，以减少移床便于控制;将监测阈值定位80 Hu，据文献表明[2]，当监测阈值为100 Hu时，肾皮质显影仍较明显，造成血管内造影剂流入不足致显像不好，易出现假阳性结果。5例特殊肾癌患者采用皮质早期延迟扫描启动时间为13 s～24 s，平均16 s，一次全肾扫描在9 s内完成，在此段时间内造影剂大部分位于血管腔内，肾皮质仅轻度强化，能显示叶间动脉走行，这就为评价肿瘤与肾内动脉分支的关系及肿瘤血管的状况奠定了基础。最后在多层螺旋CT血管成像重建方式上，选择了Thin MIP和MIP两种方法,前者的优势在于既可有效减少重叠的影响，又能包含足够的感兴趣区。对细小血管分支的显示优于其他的重建方式;而后者能整体显示肾实质内血管分支的走行与肿瘤的关系，也可显示肾脏是否存在肾动脉变异及其他病变(如狭窄和动脉瘤等)，两种方法可互补应用。因此多层螺旋CT血管成像(MSCTA)为外科医师准确评价肾血管的数目、走行及其与肾脏和邻近脏器的关系，特别对保肾单位手术或介入手术的的术前准确掌握肾段动脉血供的解剖信息以及肿瘤与周围较大动脉分支的毗邻关系，使泌尿科医师在术中可以成功地避免损伤血管[2]。

　　【参考文献】

　　[1]孙发，杨宇如，魏弘，等.孤立肾肾癌保肾单位手术(附8例报告)[J].华西医学， 2006,21(1)：2527.

　　[2]李清海，严福华，颜志平，等.16层螺旋CT肾脏皮质早期扫描及CTA在肾癌诊断和术前评估中的价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(4):256260.

　　[3]吴国庚，周诚，叶晓华，等.多层螺旋CT肾动脉CTA 的临床应用(附300 例分析)[J]. 医学影像学杂志，2003，13：714716.

　　[4]Sandstede JJ，Kaupert C，Roth A，et al，Comparison of different iodine concentrations for multidetector row computed tomography angiography of segmental renal arteries[J].European Radiology，2005,15：12111214.