肺癌术后复发再切除14例分析

　　作者：周国华,姚维深　　作者单位：广东省佛山市南海区人民医院， 广东 佛山 528000

　　【摘要】 目的：探讨肺癌术后复发再切除术的疗效、手术适应症和手术要点。方法：回顾分析1995年1月至2007年12月我院进行的余肺切除术14例的临床资料。结果：本组患者均无手术死亡，术后发生并发症7例，其中3例患者出现心律失常，2例肺部感染，1例心力衰竭，1例中度贫血。术后1、3、5、年生存率为75.12%、31.18%、28.73%。结论：严格掌握余肺切除术的适应症，对于合适的患者而言，可获得较好的远期生存。

　　【关键词】 肺癌;复发;余肺切除术

　　Analysis on 14 Cases of Re-excision of Recurrent Lung Cancer

　　ZHOU Guo-hua, YAO Wei-shen

　　(The People’s Hospital of Nanhai District in Foshan, Guangdong Foshan 528000, China)

　　Abstract： Objective: To explore the prognosis,indications and mainpoints of operatiaon for re-excision of recurrent lung cancer. Methods:Clinical data of 14 cases with recurrent lung cancer underwent completion pneumonectomy from January 1995 to December 2007 were analyzed retrospectively. Result:Morbidity were seen in 7 cases(3 cardiac arrhythmia.2 pneumonia. 1 Cardiac insufficiency.1 midrange anemia).The 1,3,5-year survival rate was 75.12%,31.18%,28.73% respect ively. Conclusion: By controlling operation inditions strictly, favorable long term survival can be achieved for the patients suffered from completion pneumonectomy.

　　Key words：Lung cancer; Recurrence; Completion pneumonectomy

　　肺癌是胸外科中常见的恶性肿瘤，首次发病行根治性切除后仍有较高的复发率。对于复发性肺癌，是否再次手术治疗，即余肺切除术，仍然有一定争议。再次手术要有严格的适应症，并且难度高，并发症多，以致多数医师所不能接受。我们借此对14例再切除病例的分析，以探讨余肺切除术的手术疗效、适应症、手术要点及其处理。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：自1995年1月至2007年12月，我科共进行余肺切除术14例，男9例，女5例。年龄39～67岁，平均49.6岁。其中原发鳞癌8例，腺癌5例，腺鳞混合癌1例。原发肿瘤位置分布：右侧5例，左侧9例。手术方式：单肺叶切除9例，双肺叶(中下叶)切除3例，支气管袖状切除2例。术后按国际TNM分期：Ⅰa期1例，Ⅰb期8例，Ⅱa期3例，Ⅱb期1例，Ⅲa期1例。

　　1.2 再次发病情况：5例无明显症状，在随诊过程中行X线检查发现肺部阴影，3例以刺激性咳嗽就诊，2例咯血丝痰，3例胸痛，1例发热。所有病例均术前行纤维支气管镜检查(FOB)，其中7例发现气道内肿物，取活检5例阳性，2例隐形，3例行肺穿刺活检确诊，余4例则为二次手术中冰冻病理证实。二次手术时间距离首次手术时间为6～28个月，平均17.81个月。

　　1.3 再次手术情况：14例均有不同程度胸膜粘连，其中6例进行部分胸膜外剥离，最大剥离面积为6cm×8cm，4例因肺门粘连严重，需行心包切开处理肺门血管，1例术中损伤肺动脉而行血管修补。14例手术中，根治性切除11例，姑息性切除3例。手术出血量400ml～3500ml，平均出血量为1210ml。术后病理证实：原发肺癌复发9例，第二原发肿瘤5例。按国际TNM分期：Ⅰb期1例，Ⅱa期3例，Ⅱb期7例，Ⅲa期3例。

　　2 结果

　　本组14例均无手术死亡，术后发生并发症7例，其中3例患者出现心律失常(其中快速型房颤2例，室上速1例)，2例肺部感染出现呼吸衰竭需行机械通气治疗，1例心力衰竭，1例中度贫血，均经治疗后痊愈出院。术后随访至2007年12月，再手术后1、3、5、年生存率为75.12%、31.18%、28.73%。

　　3 讨论

　　3.1 手术疗效：肺叶切除、支气管成型术已成为肺癌手术中的常见术式，而随着医学的发展与成熟，血管外科、心脏外科等技术越来越广泛地应用到肺癌根治手术中。使更多的中晚期肺癌患者得以手术治疗，而肺癌术后复发以及第二原发肺癌的发生，已成为影响肺癌患者预后的重要因素。然而余肺切除术的高风险性、高并发症使既往众多的医师望而却步，使手术不能广泛开展。1988年MeGovem等首次报道大组余肺癌再切除5年生存率达32%[1],而近年来，我国亦有文献报道余肺切除术的5年生存率达38.3%～40.0%，且手术切除率及根治率为75%及80%[2]。众多的文献显示，目前余肺切除术已为众多的胸外科医师所接受和重视，并且广泛地开展，而事实证明，对于合适的患者而言，再次手术的确可获得较好的远期生存。

　　3.2 手术适应证:余肺切除手术相对复杂，手术风险增加，并发症多，手术适应症相对严格。①术前应充分评估患者心肺和全身状况，对于肺功能处于临界状态者，应结合血气分析、登楼梯试验作综合评定[3];②术前头颅CT或MRI、肾上腺CT、腹部B超、骨扫描等检查，有条件者可行PET检查，未发现远处转移征象;③对于复发性肿瘤，术前应估计肿物为可手术切除，且无淋巴转移，对于气道内复发者，应距离隆突4cm或以上;④对于第二原发肿瘤，估计肿瘤可手术切除，仅有肺门淋巴结转移而无纵隔淋巴结转移时，应积极手术[2]。

　　3.3 手术要点及其处理：肺癌二次手术患者由于首次手术及术后放化疗影响，胸膜粘连最为常见。Gilbert等[4]曾统计余肺切除术患者胸膜粘连率达84.5%，特别是足量放疗后患者，粘连尤为严重。术中应尽量耐心仔细分离粘连，用电刀进行锐性分离，对位于外周且严重的粘连，可行胸膜外分离。因术中大范围分离粘连，故出血量一般较多，本组出血量为400～3500ml，平均1210ml，术中应密切监测患者心率、血压变化，术中及时输注血制品，补充血容量，保证重要脏器灌注，防止术中、术后循环系统并发症发生。肺门处理往往有一定难度，对于粘连不严重，结构尚清晰者，可尝试心包外处理，原则上先处理血管，再处理支气管，有学者认为，可先处理支气管，再处理血管[5]，但我们认为，对于支气管较短的病例，肺门粘连导致支气管难以暴露，故仍选择先处理血管。对于肺门粘连严重、结构不清者，应及早打开心包，辨清血管结构，避免误伤。本组有1例肺动脉损伤，即在结构不清情况下在心包外尝试处理血管所致。曾有文献提出将肺门血管和支气管使用闭合器一起闭合切除[6]，但这种方法会影响气管的切除长度，对于气道内复发的患者并不适用。关于血管的结扎，尤其是较粗大的肺门血管，我们认为应一律使用血管切割缝合器进行处理，这样可大大降低因肺门血管压力较高导致撕裂的机率，本组除1例肺动脉损伤行修补外，其余病例均采用血管切割缝合器处理，均无出现血管撕裂。此外，对于个别肺肿瘤侵犯肺动脉根部、腔静脉、主动脉、心房等纵隔主要结构的患者，常规术式无法处理时，可考虑行体外循环辅助，建立体外循环后，可直视下切除侵犯部位，达到根治目的。对于气管残端的处理，我们同样建议使用切割缝合器进行处理，本组使用以上方法处理残端，无一例术后出现支气管残端瘘。

　　3.4 术后处理：①余肺切除术后患者创面渗血较多，应严密监测各项体征，加强止血处理，对于出血较多者，术后可继续适量输注血制品;②鼓励并协助患者排痰，特别是老年患者，预防术后肺部感染、呼吸衰竭的发生;③控制输液速度，预防心血管并发症发生;④对于一侧全肺切除患者，初期应间断短时开放胸管，以免胸腔内压大幅度骤变引起纵隔摆动;⑤选择强效抗生素，预防胸腔感染，必要时行药敏试验选择抗生素。

　　【参考文献】

　　[1]McGovern EM, Trastek VF, Pairolero PC，et al. Completion pneumonectomy: indications, complications, and results[J].Ann Thoracic Surg, 1988,46:141-146.

　　[2]刘奇，刘会宁，彭忠民，等.实用胸部肿瘤外科学[M].军事医学科学出版社，2007.205.

　　[3]袁五营，李遂莹，汤少鹏.肺癌再切除24例报告[J].中国肿瘤临床与康复，2008，15：163-164.

　　[4]Gilbert M, Gustavo L, JearrMarie W, et al. Early and long-term results after completion pneumonectomy[J]. Ann Thorac Surg,1995,59:196-200.

　　[5]Deslauries J .Indication for completion pneumonectomy[J]. Ann Thorac Surg,1998,66:133.

　　[6]Utley JR. Completion pneumonectomy and thoracoplasty for bronchopleural fistula and fungal empyema[J]. Ann Thorac Surg,1993,55:672-676.