TME和DST在低位直肠癌保肛手术中的应用
发表时间：2011-10-31 浏览次数：459次
作者：张红岩,田景中 作者单位：236800 安徽省毫州市人民医院
【关键词】 TME和DST 低位直肠癌保肛手术
作者自2003年2月至2006年10月应用全直肠系膜切除(TME)结合双吻合器技术(DST)行低位直肠癌保肛手术[1]23 例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
23例患者中男17例，女6例;年龄36～72岁。肿瘤下缘距肛缘4～6cm 11例，6～8cm 8例，8～10cm 4例。大体分型：隆起型12例，溃疡型7例，浸润型5例。病理分型：乳头状腺癌2例，高分化腺癌7例，中分化腺癌10例，低分化腺癌3例，粘液腺癌1例。改良Dukers分期：A期7例，B期12例，C期4例。D期患者未采用该方法治疗。
1.2 手术方法
按无瘤技术常规保护切口和瘤体并结扎肿瘤远近端肠管后，于瘤体段肠腔内注入5-FU 1.0～1.5g 。游离乙状结肠、直肠，不论肿瘤位置高低，均在肠系膜下动脉根部及同一平面将肠系膜下动、静脉离断、结扎，并清除相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或手术剪锐性分离至肛提肌水平，分离平面在盆筋膜的脏、壁层之间。在第二骶骨水平之下，有直肠骶骨筋膜，将其剪断，打开骶前间隙，然后锐性解剖至尾骨尖。侧方解剖注意保留髂腹下神经，继续向下锐性解剖直肠系膜自盆腔神经丛分离，然后再自骨盆内脏神经分离。直肠中动静脉、骶神经、脂肪和纤维组织构成了盆壁到直肠的“侧韧带”，应仔细地剪断或用电刀离断侧韧带直至充分显露肛提肌。前方在直肠膀胱(或子宫)陷凹之前约1cm 切开盆底腹膜，然后在denonvilliers筋膜前面解剖至触及前列腺尖或至直肠阴道隔的底部。于肿瘤远侧2～4cm(根据肿瘤分期而定)处钳夹直肠，并以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后，在钳夹远端上闭合器并离断直肠。经肛门置入弯头圆形吻合器，中心杆自残端中点穿出，完成结直肠吻合。注意两切端完整，并置引流。此外，对B、C期患者术后常规化疗或放疗以及联合放、化疗。
2 结果
本组23 例吻合顺利，均未行预防性结肠造瘘。无手术死亡。1 例术后吻合口瘘，并发盆腔感染，再次手术行乙状结肠永久造瘘而治愈;切口感染1 例;余无并发症发生。术后全部患者获随访6 ～ 48 个月，23例均存活，无复发。
3 讨论
手术治疗仍是直肠癌治疗中的首选，1982年Heald和Ryall首次报道，TME能显著降低直肠癌术后的局部复发率。1992年Heald等[2]再次报道，152例患者行TME直肠切除，其中肿瘤远端肠管切除≤1cm的患者42例，术后并无复发;肿瘤远端肠段切除>1cm的110例，术后复发4例(3.6%)，全组患者的局部复发率仅2.6%，成为迄今为止文献报道的最低复发率。本组患者全部采用TME，未见局部复发。DST 作为一种先进的手术技术，可帮助结直肠外科医生顺利完成以往手法操作难以做到的低位或超低位的结直肠吻合，为低位直肠癌患者提供更多的保肛机会，明显降低术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率。多数文献报道DST术后吻合口狭窄的发生率在0%～22%之间，低于手法缝合[3]。直肠癌低位前切除术吻合口瘘发生率达10% ～20%，亚临床瘘或隐性瘘高达40% 左右。瘘发生率与肠吻合位置高低、TNM 分期、术前放化疗密切相关。随着双吻合技术的广泛应用其发生率显著下降，约在2. 5% ～6. 6%。吻合口瘘以保守治疗为主，确保引流通畅，抗生素盐水经双套管低压冲洗引流，辅以支持疗法，2 ～ 3 周多可治愈。对于瘘口较大，部分断离或直肠阴道瘘，腹部或全身炎症反应较重者，应果断行近端结肠双腔造口术[4]。本组患者1 例术后吻合口瘘，并发盆腔感染，再次手术行乙状结肠永久造瘘而治愈;切口感染1 例;余无并发症发生。
近年来TME 技术使更多的低位直肠癌患者保肛成功，并能降低局部复发率，但局部复发仍高达8%，是制约患者长期成活的主要因素。为了减少局部复发，提高保肛率及无瘤生存率，临床上已开展了围手术期辅助性治疗，包括术前、术中、术后的放化疗，对防止术后的局部复发和远处转移，提高患者的生存率有重要作用。NCCN 指南已经推荐对T3或T4期直肠癌患者术前并用放疗及5-FU 化疗。吴斌[5]等对39例低位局部进展期直肠癌患者行新辅助放疗，结果放疗总有效率为64. 1%(25 / 39)，保肛率为53. 8%(21 / 39)。Crane[6]等比较新辅助放疗加5-FU 化疗与单纯放疗的效果，肿瘤降期的比例及保肛率前者均明显高于后者。本组患者采用术中5 - FU的肠腔化疗，对DukersB、C期患者术后常规化疗以及联合放、化疗。全组患者随访6 ～ 48 个月，无局部复发及远处转移病例。
【参考文献】
1 郁宝铭. 重视直肠癌保肛手术的意义及其发展趋势. 中华外科杂志,2006，44(11):725～727.
2 Heald RJ,Chir M ,Karanjia NS. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg,1992,16:848～857.
3 郁宝铭，李东华，郑民华, 等. 直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义. 中华外科杂志，2000,38(8):496～498.
4 Eckmann C，Kujath P，Shekarriz H，et al. Anastomotic leakage following low anterior resection：results of a standardized diagnostic and therapeutic approach. Int J Colorectal Dis，2004，19(2)：128～133.
5 吴斌，邱辉忠，肖毅, 等. 新辅助放疗在低位直肠癌中的应用. 中国实用外科杂志，2005 25(11)：671～672.
6 Crane CH，Skibber JM，Birnbaum EH，et al. The addition of continuous infusion 5-FU to preoperative radiation therapy increases tumor response，leading to increased sphincter preservation in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，57(1)：84～89.
