胸腔镜辅助小切口在周围型肺癌手术的临床应用
发表时间：2011-10-28 浏览次数：424次
作者：刘新波1,王晓东2,陈家华1,牛涛1 作者单位：1.宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021 2.辽宁医学院附属第一医院， 辽宁 锦州 121001
【摘要】目的 探索胸腔镜辅助小切口实施原发性周围型肺癌切除术的可行性。方法 回顾性分析并比较胸腔镜辅助小切口(VAMT)30例(A组)和标准剖胸切口开胸(SPT)30例(B组)，两组患者均为原发性周围型肺癌。比较两种开胸方法的切口长度、开胸时间、开胸出血量、实际手术时间、关胸时间、总体手术时间、术后引流量、下床时间、带管时间、术后杜冷丁使用量、术后住院日、术后肩关节活动障碍、术后肺部并发症以及术后随访情况。 结果 两组间切口长度、开胸时间、开胸出血量、关胸时间、实际手术时间、术后引流量、下床时间、带管时间、术后使用杜冷丁量的比较，差异均有统计学意义(P<0.05 );两组总体手术时间、术后肺部并发症、肩关节活动障碍、术后住院日期、随访差异比较，均无统计学意义(P>0.05 )。 结论 胸腔镜辅助小切口能满足肺叶、全肺切除手术的需要，可作为周围型肺癌手术的常规切口。
【关键词】 胸腔镜;小切口;周围型肺癌
胸部后外侧切口作为肺癌手术的标准术式为广大胸外科医生接受，这种切口行肺叶或全肺切除加系统性肺门纵膈淋巴结清扫术一直是外科切除性非小细胞肺癌的首选手术方式[1]。随着心胸外科技术的日益成熟，手术安全性不断提高，以及微创外科概念的发展，术后美观、痛苦少等问题越来越受到重视，VAMT是据此原理而设计的一种微创切口。我们采用回顾性分析，比较两种不同切口的手术方式的优缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2006年6月-2008年12月具有完整临床资料的原发性周围型肺癌60例，均为术后病理证实。胸腔镜辅助小切口组和标准剖胸切口组各30例。A组男19例，女11例，左肺病变13例，右例17例;B组男21例，女9例，左肺病变12例，右侧18例。两组年龄、身高、体重、生化指标及肿瘤部位、分期均无统计学意义。
1.2 手术方法：A组：胸腔镜切口上叶切除时选腋中线第6肋间，下叶切除时选第7肋间;胸壁小切口取腋前线第4肋间胸大肌至背阔肌前缘的5-7cm。开胸器适当撑开小切口(2-3㎝),牵开后能容纳一手入胸腔内操作，并以单手加长把器械为主，常规行病变肺叶切除及肺门、纵隔淋巴结清除术。上叶或中叶切除时常需放2根胸管，下叶切除时放1根胸管即可。全部关胸操作均在15min内完成。
B组：静脉复合麻醉，体位同A组。皮肤切口从腋前线到第4胸椎棘突水平处，肩胛骨内侧缘和棘突连线的中点作切口长约20-30㎝。术中需常规切断背阔肌、前锯肌等肌群，经肋间进胸;有时尚需切除肋骨，经肋床进胸手术。常规行病变肺叶切除及肺门和纵隔淋巴结清除术。
1.2.2 统计学方法：应用SPSS11.5统计软件，计量资料以(±s)表示，均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
两组切口长度、开胸时间、开胸出血量、实际手术时间、关胸时间，差异有统计学意义(P均<0.05 );术后引流量、胸管拔除时间、下床时间、杜冷丁使用量、术后肩关节功能障碍比较，差异亦有统计学意义(P< 0.05 )。术后住院日、术后随访及总体手术时间、肺部并发症对比，无统计学意义(P>0.05 )。两组患者手术期间数据、两组患者术后并发症比较。两组患者手术情况比较注：A组切口长度=胸腔镜套管切口+操作套管切口+胸壁小切口两组患者术后并发症的比较 注：两组患者术后并发症比较，χ2=4.83，P<0.05
3 讨论
3.1 手术时间：A组由于切口长度短，损伤小，在开胸时间和关胸时间短于标准剖胸切口组，两者相比具有统计学意义(P< 0.05 )。由于操作难度增加，A组实际手术时间较B组为长。总体手术时间两组相比差异无统计学意义，是因为A组开、关胸时间的缩短，补偿了实际手术时间。
3.2 术中术后出血量：术中术后出血量的多少，往往标记手术创伤的程度，而且对患者生命体征是否稳定构成直接影响，同时亦影响患者的术后愈合。从表1可看出，A组不论是开胸出血量还是术后引流量，均少于B组，差异有统计学意义( P< 0.05 )。
3.3 术后疼痛：术后疼痛是外科手术不可避免的，尤其开胸手术创伤大所带来的疼痛严重影响着病人的生理和心理状态。术后疼痛主要由于肋间神经的牵拉和损伤、肋间神经皮支的横断，以及由肌肉的切断和肋骨撑开所导致的创伤而引起。A组肌肉损伤小，不切除肋骨，术后疼痛轻。A组术后使用杜冷丁(138.48±23.53) mg，明显少于B组(273.56±56.78) mg，差异具有统计学意义(P<0.01)。
3.4 肺部并发症：胸部手术常因为气管插管麻醉，术中对肺的挤压和损伤、术后胸部的疼痛，使胸廓运动受限而影响有效的咳嗽及咳痰，往往导致患者肺不张或肺部炎症。本资料显示,B组术后肺部并发症的发生率与A组相比，差异有统计学意义。A组切口小，损伤轻，胸壁肌肉保留完整，术后疼痛轻，故有利于术后肺功能的改善，基本上不影响呼吸、咳嗽、咳痰，所以肺部并发症少。
3.5 肩关节功能状态：B组由于对肩带肌的损伤，而且术中需要使用撑开器将肩胛骨撑开，所以术后大部分患者较长时间出现肩关节活动受限，甚至引发肩周炎。A组因不需撑开肩胛骨，以及对肩带肌损伤较小，所以术后大多数患者肩关节活动正常。本文A组术后发生肩关节活动障碍者1例，而B组有9例 (P< 0.05 )。国外有学者报道[3]，两组患者肩关节活动障碍1周内差异有统计学意义，但大约2个月左右，两组患者肩关节功能恢复正常，差异无统计学意义。
3.6 随访：手术后患者，2年内每3个月随访1次，最后1次随访时间截止2008年12月。A组1例复发，1例肝、脑出现转移而死亡，其余均为无瘤生存;B组2例肺、骨、肝转移而死亡，1例失访，其余均为无瘤生存。两组患者生存率比较，无统计学意义(P> 0.05 )，与国内外报道VATS治疗肺癌生存率相符。
【参考文献】
[1] Kondo K，Adachi H.Minimally invasive surgery for lung cancer using thoraeos-cope as a microscopic surgery for the safety endoscopic surgery[J].Kyobu Geka，2006，59(8 Supp1)：754—759.
[2] 袁前超，胡红军，张斌，等.胸部微创术方法研究[J].医学论坛杂志，2004,25(1)：12-13.
[3] Kaseda S,Aoki T,Hangai N,et al. B etter pulmonary fanction and prongnosis with Video-assi-sted thoracic surgery than with thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2000,70(5):1644-1646.
