气管隆凸切除与重建术治疗肺癌87例

　　作者：肖鹏,张晓　　作者单位：气管隆凸切除与重建术治疗肺癌87例

　　【摘要】 目的 探讨气管隆凸切除与重建手术治疗肺癌的方法和疗效。方法 回顾分析因肺癌实行气管隆凸切除与重建术87例，其中单纯隆凸切除术9例，右全肺切除及隆凸切除13例，右全肺切除气管支气管成形11例，右全肺袖式切除17例，右上叶切除气管支气管成形术15例，左侧全肺袖式切除术15例，左全肺切除气管支气管成形术7例。其中姑息行手术4例。结果 手术近期死亡7例(8.05%)。手术后1、3和5年的生存率分别为53.49%、34.17 %和17.05%。结论 正确掌握适应证，手术操作精细，术后积极防治并发症是提高手术成功率的重要措施。

　　【关键词】 肺肿瘤;隆凸切除术;隆凸重建术

　　Carinal Resection and Reconstruction in Treatment of 87 Cases with Lung Cancer　　XIAO Peng，ZHANG Xiao　　Luoyang Central Hospital，Luoyang 471009，China Abstract:Objective To summarize the method and effect of carinal resection and reconstruction in the treatment of lung cancer. Methods To retrospectively analyze 87 cases with lung cancer to give the treatment of carinal resection and reconstruction，including 9 cases of carinal resection，13 cases with right pneumonectomy and carinal resection,11 cases with right pneumonectomy and bronchoplasty，17 cases with sleeve right pneumonectomy, 15 cases with carinal resection and reconstruction plus right upper lobectomy，15 cases with sleeve left pneumonectomy and 7 cases with left pneumonectomy and bronchoplasty. 4 cases were palliatively operated. Results 7 cases(8.05%) died in the recent postoperative period. The 1,3,and 5year survival rates after surgery were 53.49%，34.17 % and 17.05%，respectively. Conclusion Accurate selection of patients, a meticulous adherence to surgical precision, and optimal postoperative prevention and treatment of complication are important measures of improvement of surgical successful rates.

　　Key words:lung neoplasms;carinal resection;carinal reconstruction

　　实行气管隆凸切除重建术治疗肺部肿瘤，是扩大肺癌手术适应证，提高患者生活质量和生存时间的途径之一。自1989～2008年，我院共实行气管隆凸重建术87例，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共87例，其中男71例，女16例，年龄30～78岁，平均58.42岁。临床症状依次为咳嗽、胸痛、咯血等。其中14例有气道梗阻症状，9例为右上叶肺癌手术后复发，2例为左下叶肺癌术后复发。术后鳞癌52例，腺癌14例，腺鳞癌9例，腺样囊性癌4例，癌肉2例，鳞癌+小细胞癌1例，气管表皮黏液样癌1例，鳞癌术后复发3例，小细胞癌1例。除3例因呼吸道梗阻症状急诊手术外，其余病人术前均行气管镜检查，见到新生物，同时有黏膜的粗糙高低不平等改变。

　　1.2 手术方法

　　手术均采用联合麻醉及单腔气管插管，标准后外侧切口经第4肋间进胸。气管或隆凸离断后，采用经术野向对侧主支气管置入消毒加长单腔气囊导管通气，吻合完成后仍恢复经口气管导管呼吸。首先游离同侧支气管，再游离气管下段、隆凸及对侧支气管，同时清扫隆凸及肺门淋巴结，先确定需横断气管的平面，对气管侧面的游离应不超过上述平面1～2 cm，确保气管血供良好。将气管下段和左右主支气管充分游离，将气管导管退至切断平面之上，用直角钳夹闭气管和支气管后切断，保证切面的平整。为减小吻合口张力，部分需做肺门松解，先游离下肺韧带，再沿肺静脉下方“U”形切开心包，必要时切开下腔静脉与心包之间的韧带(右侧)。吻合时应将患者头前倾以减小张力，支气管吻合用3-0可吸收线间断外翻缝合，膜部也可连续外翻缝合，吻合完毕经麻醉师加压膨肺，30 cmH2O时吻合口无漏气，肺能顺利膨胀。

　　2 结果

　　本组行姑息性手术4例，余均行根治性手术。单纯隆凸切除术9例，右全肺切除及隆凸切除13例，右全肺切除气管支气管成形11例，右全肺袖式切除17例，右上叶切除气管支气管成形术15例，左全肺袖式切除术15例，左全肺切除气管支气管成形术7例。术后发生呼吸衰竭死亡5例，心功能衰竭死亡1例，脑水肿死亡1例，手术近期死亡率为8.05%。肺部感染12例(13.79%)，乳糜胸3例(3.44%)，支气管胸膜瘘1例(1.15%)。余患者手术后复查气管镜，5例有肉芽组织增生，4例气管轻度狭窄，经植入镍钛合金气管支架后症状缓解。出院后随访6个月～5年，术后1、3、5年生存率分别为53.49%、34.17 %和17.05%。

　　3 讨论

　　Juvenelle 和Citret 1951年首先报道实验动物狗的隆凸切除手术[1]，第1例复杂的人类隆凸切除成形术是1957年Barclay等完成，为1例圆柱瘤患者成功地切除了隆凸，并行气管和右主支气管端-端吻合，左主支气管移植于右中间支气管的侧壁上[2]。目前，隆凸切除重建术的报道多集中在肺癌手术，所报道的手术死亡率在10.9%～29%[1-4]。本组87例患者，除4例因气道梗阻症状严重，危及生命，行急诊手术治疗，术中行纤维气管镜检查外，余病人均术前行气管镜检查，可以明确病变范围以及确定剩余气道是否足够。对于气管或支气管肿瘤阻塞，纤维支气管镜无法进入的病人，可以行CT扫描气管支气管重建，对于术前评估有帮助[2]。

　　右侧隆凸全肺切除术最常用的是暴露隆凸和两侧主支气管的右后外侧切口，本组17例右侧袖式切除全肺都经后外侧切口完成。左侧隆凸全肺切除暴露有一定困难。左侧开胸可以行局限性隆凸切除术，但需要游离主动脉弓以暴露隆凸，并用牵引带绕过远端气管和右主支气管以协助暴露。 我们采取切断结扎上3对肋间血管，游离主动脉弓和上段胸主动脉，并游离食管向后牵开，隆凸附近有大约7 cm×7 cm的手术视野，可满足手术需要[3]。

　　手术中需要减少吻合口的张力，最简单的方法是使头部屈曲，充分解剖游离气管前间隙，气管血供主要是阶段性的，尽量避免损伤。应避免损伤气管黏膜，气管的横断面应该保持锐利、整齐，可以使用刀片操作。气管侧方游离应该限制在1～2 cm之内。气管的近端和远端的直径和形状通常是有差别的，不需要将近端缩窄或修剪。所有的吻合口尽量使用周围的组织包埋，可以增加吻合口组织的血运。手术的目标是残端没有肿瘤组织的浸润，如果残端阳性，需要术后放疗。对于腺样囊性癌的患者，在本组患者看来切断阳性，对生存没有明显的影响[5]。 麻醉是隆凸切除重建的重要过程，可以采用长的气管插管从气管的切断处插至残余的主气管内;或者经手术野直接向左主支气管内插入麻醉插管，经消毒好的管道直接连接麻醉机;或者高频通气;还可以术前经口插入超长的气管插管，切除隆凸后，对侧支气管插入无菌的、可以弯曲的Tovell管，接上无菌的通气管道给麻醉师[6]。在吻合口缝线已经缝好，准备将吻合口两端对拢时，将加长的经口气管插管经吻合口送到吻合口下方进入主支气管，随后可以将缝线打结。在手术结束后，最好行纤维支气管镜检查清除分泌物和观察吻合口的情况。术后的早期处理以充分止痛，促进排痰，最好可以间断经纤维支气管镜吸痰，并注意水电解质的平衡。

　　【参考文献】

　　[1]　Jensik RJ,Faber LP,Kirtle CF,et al.Survival in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronchogenic carcinoma[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1982,84:489-496.

　　[2]　Mitchell JD,Mathisen DJ,Wright CD,et al.Clinical experience with carinal resection[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117: 39-53.

　　[3] 杨浩贤，丁嘉安，姜格宁，等.局部晚期非小细胞肺癌气管隆凸切除气道重建的临床分析[J].中华胸心血管外科杂志，2009，16(1)：6-9.

　　[4] 刘伦旭，周清华，杨俊杰，等.隆凸切除及重建术治疗隆凸肿瘤及支气管肺癌35例经验[J].中国肺癌杂志，2001，4(3)：219-222.

　　[5] 徐正浪，蒋伟，谭黎杰，等.隆突切除术治疗恶性肿瘤9例临床体会[J].复旦学报(医学版),2006,33(4):541-543.

　　[6]　Mitchell JD,Mathisen DJ,Wright CD,et al. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: longterm results and effect of nodal status on outcome[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2001,121:465-471.