甲状腺髓样癌的诊断和治疗

　　作者：刘博　　作者单位：辽宁省鞍山市中心医院　外一科　(辽宁　鞍山　114002)

　　【关键词】 甲状腺髓样癌  诊断  治疗

　　甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)，是甲状腺恶性肿瘤中较少见的病理类型，具有独特的临床特征。我院1987年1月—2005年10月收治40例MTC患者，分析临床资料，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　MTC 患者40例，占同期我院收治甲状腺肿瘤患者的5.6%(40/710)。其中男12例，女28例，男女之比为1∶2.3。年龄24～62岁，中位年龄40岁。散发性MTC 38例;家族性MTC 2例，为母女。依据甲状腺癌UICC分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期24例，Ⅳ期5例。

　　40例患者均以颈部肿块就诊。单侧甲状腺肿块26例，其中合并颈淋巴结肿大11例;双侧甲状腺肿块14例，其中合并一侧颈淋巴结肿大6例，合并双侧颈淋巴结肿大4例。远处转移2例，均为肺转移。4例肿瘤侵犯喉返神经致声嘶，4例出现胸闷、气急、吞咽不畅等压迫症状， 5例伴发水样腹泻。2例家族性MTC均为双侧多灶性病变，但无任何甲状腺以外内分泌疾病的临床表现。40例患者均无心悸、颜面潮红及低钙性抽搐等症状，术前T3、T4、TSH 水平均在正常范围内。20例CEA增高，29例血清降钙素水平升高。5例B超发现有甲状腺小结节，体格检查无法触及;12例颈部X线示气管受压，其中4例CT证实气管壁受累。病理组织学检查示巢状型13例，束状/带状型11例，腺泡管状型5例，弥漫型4例，类癌2例，混合性髓样滤泡癌3例; 透明细胞型2例。30例行免疫组织化学染色， 结果显示30例降钙素(+)、CgA(+)， 24例CEA、NSE(+)， 18例Syn(+)，3例TG(+)。

　　1.2　治疗方法　所有患者均行手术治疗。 其中患侧腺叶、峡部加对侧次全切除16例， 合并淋巴结转移者行颈淋巴结清除术11例;双侧甲状腺全切或近全切加淋巴结清除术8例，姑息性切除5例。7例术后应用60Co照射上纵隔和颈部，剂量40～60 Gy，共20～30次。

　　2　结果

　　40例患者随访23例，失访17例， 以信件和电话两种方式进行随访。首次手术后随访1～12年，平均随访68.5±35.4个月。死亡7例， 其中4例双侧MTC合并双侧颈淋巴结肿大均已死亡，1例单侧肿块侵犯气管壁姑息性手术切除患者死亡。3例死于肺转移，2例死于骨转移，2例死因不明。生存5年以上16例，其中单侧11例，双侧5例。生存时间最长者为12年。术后复发8例，单侧3例，双侧5例，其中包括颈部淋巴结转移5例，甲状腺内复发1例，甲状腺内复发合并颈部淋巴结转移2例。2例行2次手术。1例行3次手术，生存时间已超过5年。2例家族性MTC分别已生存17和28个月，无复发。

　　3　讨论

　　MTC占全部甲状腺恶性病的5%～10%，约80%散发，20%有家族倾向性，是多发性内分泌瘤综合征(multiple endocrine neoplasia，MEN)。MEN的MTC发病高峰在20～30岁，散发的MTC则为50～60岁[1]。

　　MTC病理组织学检查发现MTC大体质实，边界清，无包膜，切面实性、灰白色，绝大多数无出血、坏死;镜检大多数肿瘤由多边形、圆形、卵圆形及梭形细胞构成，形态、大小较一致，排列呈实性、片状、岛状或梁状等结构。肿瘤细胞胞质颗粒状，嗜双色性，核中等大。肿瘤被富含血管的间质、玻璃样变的胶原及淀粉样物分隔开，部分病例见有钙化灶，间质均可见淀粉样物质沉积。不同形态的肿瘤细胞及不同的排列方式在同一肿瘤组织中常混合存在，以某一类型的细胞、某种排列方式为主，辅以其他类型肿瘤细胞和排列方式。

　　位于腺内型的MTC通常无特殊症状，仅表现为甲状腺内的结节。曾有1例以颈淋巴结肿大为首发症状，行手术治疗，最后证实为隐匿性MTC，原发病灶仅2 mm。当肿瘤侵犯到包膜外界及周围组织时可以出现相应的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、气道受压等。也有部分患者以顽固性腹泻为主要症状，这是由于肿瘤分泌5-羟色胺原因所致。

　　MTC临床最具特征的是血清学检查， 降钙素与CEA呈明显升高。降钙素异常升高是MTC的特异性和敏感性肿瘤标志物[2]，但要注意儿童、妊娠妇女、肾功能衰竭患者及桥本甲状腺炎患者，降钙素也可异常升高。T3、T4、TSH 水平均在正常范围内。本病因缺乏特异性表现，术前明确诊断很困难，本组仅3例术前诊断为MTC ， 2例因合并明显水样腹泻而考虑MTC， 1例因患者母亲为MTC而确诊，术前诊断误诊率为92.5%(37/40)。

　　根治性外科手术切除是MTC的首选治疗， 对甲状腺原发灶手术方式的选择仍存在分歧。Heerden等[3]认为MTC的最佳手术方式是全甲状腺切除加中央区淋巴结清除，其理论依据是应切除所有滤泡旁细胞。根据胚胎学的观点，胸腺、甲状旁腺也可有C细胞，因此李树玲等[4]认为应对单侧甲状腺肿块行患侧甲状腺腺叶加峡部切除。本组病例中的单侧甲状腺肿块的术式与李树玲等[4]报道的基本相似。 如果一味行全甲状腺切除， 大部分患者将接受不必要的手术切除范围， 且术后甲状腺功能不足和甲状旁腺功能不足等并发症的危险明显增加。故我们认为局限于单侧原发灶的MTC患者可行患侧甲状腺腺叶加峡部切除;若峡部有肿瘤浸润， 则须行患侧甲状腺腺叶、峡部及对侧甲状腺叶部分切除。MTC区域淋巴结转移发生早，因此彻底清除MTC区域淋巴结极为重要。李树玲[4]认为，有颈淋巴结转移者行同侧改良性颈淋巴结清除，而颈淋巴结阴性者不一定行颈淋巴结清除术。Heerden等[3]认为， 有颈淋巴结转移或原发灶>2 cm就应行同侧颈淋巴结清除。本组8例颈淋巴结转移者，根据转移灶浸润范围，选择根治性或功能性颈淋巴结清除术，并特别注意气管前及喉返神经旁的淋巴结清除。Jensen等[5]对MTC研究发现，术后辅助外放射治疗组患者的5年生存率为97%，而单纯手术组仅为62%。也有文献认为MTC对常规剂量的外放射治疗不甚敏感[6]。本组7例行术后外照射者，2例已存活2年。MTC的预后介于分化型甲状腺癌与未分化型癌之间，5年生存率约为60%～75% ，影响预后的主要因素：原发肿瘤直径>4 cm，术中肿瘤残留[7]。

　　MEN2A基因是RET原癌基因发生突变，与遗传性MTC的发生密切相关，故临床发现携带RET突变基因的高危家族成员需密切关注，必要时可行预防性甲状腺切除术。

　　【参考文献】

　　[1] Sabiston Textbook of Surgery[M]，The Biological Basis of Modern Surgical Practice 15th EDITION ：P531.

　　[2] 周玉,徐丽梅,姚斌,等. 甲状腺髓样癌21例[J].中华全科医师杂志, 2005, 4 (1) : 47.

　　[3] Heerden JA, Grant CS, Gharib H, et al. Long-term course of patients with persistent hypercalcitoninemia after apparent curative primary surgery for medullary thyroid carcinoma[J]. Ann Surg, 1990, 212(4):395- 400.

　　[4] 李树玲. 头颈肿瘤学[M]. 天津: 天津科学技术出版社,1995,752.

　　[5] Jensen MH, Davis RK, Derrick L. Thyroid cancer: a computer-assisted review of 5287 cases [J]. Otolaryngol HeadNeck Surg, 1990, 102(1):51- 65.

　　[6] 张文瑾，徐少明.甲状腺髓样癌临床研究现状[J].中国现代普通外科进展，2003，3(6):11-14.

　　[7] 吕健东、张仑,等.70 例甲状腺髓样癌治疗体会及预后分[J].天津医药2006, 34(9):661.