支气管肺癌影像诊断研究进展

　　作者：李文强　　作者单位：右江民族医学院附属医院放射科，广西百色 533000

　　【关键词】 支气管肺癌;影像学诊断

　　支气管肺癌(以下简称肺癌)是目前对人类生命威胁最大的恶性肿瘤之一,近年来发病率有逐渐增高的趋势。肺癌已成为世界各国发病率及死亡率的首位,早期诊断治疗均比较困难，80%肺癌患者就诊时已属晚期。肺癌的影像学研究的主要任务是发现病变和鉴别诊断,尤其是早期发现和早期诊断更为重要，研究内容主要包括肺癌的早期发现、定性研究、肿瘤分期及随访复查等方面。研究肺癌影像学的主要设备有普通X线成像、数字X线成像、CT、MRI、DSA和PET/CT等。随着医学影像新设备的发明和医学影像应用软件的不断开发，支气管肺癌的影像学研究不断取得新的进展，现综述如下。

　　一、数字X线成像

　　数字X线成像包括CR、DF和DR三种，其中DR(direct digital radiography,即直接数字X线成像)是近年来新兴的一种先进的成像技术。它改变了传统X线成像的方法,通过高清晰度的图像质量,高速度的数字图像采集,强大的数字化处理功能,简单方便的使用操作，提高了工作效率,实现了电子化存储与网络传输,还支持PACS(picture archiving and communication systems)系统的建立[1～3],为临床诊断应用的发展提供了一个平台。在胸部病变的诊断中,直接数字化X线成像提供了更高的影像质量,提高了诊断的正确率,能更清楚显示和发现包括肺癌在内的胸部病变,对肺癌的检出率明显高于普通胸片。Woodard等[4]对DR胸部摄影与传统屏胶X线片进行对比,发现DR比传统胸片能更好地显示病变的内部结构,显示更多的更细致的正常解剖结构。我们认为，DR胸部影像为包括肺癌在内的胸部疾病注入了新的研究方法和诊断疾病的依据。尽管DR图像清晰，但它和普通平片一样，都是重叠影像，在早期发现病变方面，仍然会有遗漏。

　　二、多层螺旋CT(简称MSCT)

　　MSCT是近年开发的最新CT成像设备和技术，目前已经发展到64层螺旋CT。由于它有快速、清晰、容积扫描的特点，容易发现较小的病灶，同时具有先进的图像后处理技术，对肺癌的早期发现和诊断不容置疑。目前，多层螺旋CT在肺癌方面的研究主要有两个方面。一是低剂量的螺旋CT对早期肺癌的筛查，目的是在无症状的肺癌高危人群中发现早期肺癌，以便早期治疗，提高生存率;二是CT灌注成像。低剂量SCT研究自1990年Naidich等[5]首先报道后,国内外越来越多学者从事这方面的研究,研究范围主要是肺内结节的发现和疾病的诊断,尤其在普查早期肺癌的发现取得良好效果,至今仍然受到临床重视[6～9]。低剂量螺旋CT被认为是目前影像学早期发现肺癌最有潜力的手段,对周围型肺癌的检出率很高，几乎没有遗漏;但对早期中央型肺癌，要与纤支镜联合。朱海文[10]对38例肺癌，71支支气管的纤维支气管镜与螺旋CT扫描的对比观察，结果CT的检出符合率仅为62.3%(33/53)，而二者联合检查的阳性率为96.2%。可见，单凭螺旋CT不能很好地发现早期中央型肺癌，CT发现早期中央型肺癌仍有一定困难。

　　CT灌注成像是目前肺癌定性诊断的影像学研究的热点之一，其原理主要是由于CT增强的非离子型碘对比剂与放射性核素的药代动力学相似,而来源于核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律(centralvolume):BF=BV/MTT。其中BF为血流速,BV为血容量,MTT为平均通过时间。经静脉快速注入对比剂后,应用快速动态CT扫描可获得对比剂首次通过靶组织的时间密度曲线(time densitycurves,TDC)。研究表明,CT图像中1 mg/ml碘剂相当于25 Hu[8],根据该曲线利用不同的数学模型,即可计算出靶组织的BF、BV、MTT和PS等参数,来定量评价组织器官的血流灌注状态。CT灌注成像反映组织的微血管分布和血流灌注，提供组织器官血流动力学信息，肺肿瘤的CT灌注本质上反映了各种类型肺癌的血流特点与肿瘤内部的微血管密度情况。Zhang等[11]对65例SPN患者进行了CT灌注成像研究，将病人分为恶性肿瘤组(原发和转移肺癌)、良性肿瘤组(肉芽肿、结核球、错构瘤、支气管囊肿)、活动性炎症组(肺炎、结核)，分别测定了孤立性肺结节(SPN)增强的峰值、SPN增强峰值与主动脉增强峰值比、SPN的灌注量，结果表明恶性和活动性炎症SPN增强峰值、增强峰值与主动脉增强峰值比、SPN灌注量均高于良性SPN，但恶性和活动性炎症SPN之间并无显著性差异。国内学者的研究与Zhang等结论是一致的，目前没有不同的意见。国内外研究最多的是孤立性肺结节的CT灌注成像的不同表达，在一定范围内可以把周围型肺癌从孤立性肺结节中筛查出来。但它不能把恶性和活动性炎症SPN鉴别出来，另外，它对早期中央型肺癌和肺泡癌的诊断意义不大。因此我们认为这些是CT灌注成像的局限性，为我们影像学研究提出了新的问题。

　　三、正电子发射计算机断层显像仪CT(PETCT)

　　PETCT是近年来医学影像诊断学的一个重要进展。传统的CT检查密度分辨率高、定位准确，容易发现早期肺癌，但要做到“早期诊断”仍然有一定的困难;而传统的 PET 检查，虽然能显示早期肺癌“异常代谢”的功能特异性，但是缺乏精确定位。PETCT是将PET(正电子发射断层扫描)和CT(电子计算机断层扫描)两种先进的影像技术有机地结合在一起的一种新型影像设备。PET能从分子水平上反映人体组织的生理、病理、生化、代谢改变;多排螺旋CT则可显示机体精细的解剖结构。PETCT实现了PET图像和CT图像的同机融合,且融合的精度得以保证,形成两种技术的优势互补。18F氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)是现在临床应用范围最广的正电子显像剂。但在临床大范围应用18FFDG的同时发现它的局限性,即18FFDGPET对肺癌诊断的灵敏度高,特异性并不高。这主要是因为炎性病变、肉芽肿(如肺结核)等同样可以摄取18FFDG[12],使结核、炎症、肿瘤灶间的鉴别有时困难;部分肿瘤对18FFDG的低摄取造成假阴性等问题。为了克服18FFDG的局限性,临床上开始应用其它药物。18FFMISO乏氧细胞显像剂、11CCHOLINE、11CMET等均已开始应用于肺癌的诊断中,最近研发的18FLT是目前最佳反映肿瘤组织细胞增殖的正电子放射性药物,从而显著地提高了肺癌诊断的特异性。王全师等[13]报道 35 例初诊者中， 肺癌病灶PET/CT检出灵敏度100%， 其中1例PET显像出现明显浓聚的患者，PET/CT准确诊断为炎性假瘤。丁其勇等[14]研究结果显示，PET诊断SPN的灵敏度和特异度分别为86.7%和90.0%，PET/CT则为90.0%和 93.3%，有2例SPN PET诊断错误，而PET/CT结合形态学后得到正确诊断。党亚萍等[15]报道，15例经CT检查后性质不明的肺内结节经PET/CT检查确诊为7例良性病变和8例恶性病变。由此可见PETCT显像在肺癌诊断方面优于单纯CT和PET。

　　文献研究也表明，PETCT显像在肺癌分期方面也优于单纯CT和PET。Cerfolio RJ[16]等对129例NSCLC患者行PET/CT和单独PET检查,并分别评价其TNM分期,并将结果与术后或穿刺活检病理对照,结果显示对Ⅰ、Ⅱ非小细胞肺癌及N1、N2淋巴结的诊断PET/CT的准确性特异性均明显优于单独PET。AntochG等[17]对27例非小细胞肺癌患者分别行PET/CT,PET,CT扫描,并对照TNM分期，结果显示:对原发肿瘤的0～Ⅳ级T分期,PET/CT明显优于后两者,其差异有明显统计学意义(PET CT/PET，P=0.031;PET CT/CT，P=0.008),PETCT改变了15%～19%的患者的治疗计划。对N分期,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及区域淋巴结的准确性分别为：PET/CT89%、94%、89%、94%、93%;PET89%、89%、80%、94%、89%;CT70%、59%、50%、77%、63%。对M分期,PET/CT17/27;PET4/27;CT14/27。LardinoisD等[18]对50例非小细胞肺癌患者分别行PET/CT,PET,CT扫描,并对照TNM分期，结果显示对T分期,PET/CT明显优于后两者,PETCT/PET，P<0.001;PETCT/CT，P=0 001。对N分期PET/CT准确率亦明显高于PET,P=0.013。对M分期PET/CT亦增加了8名患者中2名的确定性。因此我们认为,使用PET/CT进行检查将成为肺癌无创性TNM分期中最为优良的方法。PET/CT对细支气管肺泡癌的研究也有新的进展，崔勇等[19]对9例细支气管肺泡癌的PETCT研究结果表明，尽管弥漫型肺癌在形态学上有支气管充气征、空泡征、蜂房征、血管造影征及磨玻璃征等多种征象，但在实际工作中对该病诊断与鉴别诊断仍存在较大困难，主要由于上述征象缺乏显著特异性，也可见于炎症或结核病变中。由于恶性肿瘤细胞常常具有代谢增高的特点， 有氧葡萄糖酵解率明显高于正常细胞,因此在弥漫型肺癌的诊断中可发挥重要作用。综合上述，我们认为，PETCT是目前肺癌最有价值的影像检查手段，但价格很昂贵，目前国人很难接受。

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