胸腔镜在非小细胞肺癌TNM分期的临床应用

　　作者：董新伟,赵松　　作者单位：郑州大学医学院第一附属医院，河南 郑州 4500052

　　【摘要】目的探讨胸腔镜在非小细胞肺癌TNM分期的临床应用。方法 本组61例手术前诊断的非小细胞肺癌,3例患者术前诊断Ⅳ期，选择化疗。其余58例应用电视胸腔镜(VATS)进行胸腔内淋巴结活检并术中送冰冻病理,进行术中分期,相应采取胸腔镜手术,胸腔镜辅助小切口肺叶切除,胸腔镜辅助开胸手术。对病理类型、淋巴结清除总数、淋巴结病理阳性数、术前术后TNM分期等指标进行观察和分析。结果 58例行VATS手术检查：胸腔镜微创手术2例;VATS小切口肺叶切除34例;VATS辅助全肺切除18例;VATS辅助袖式切除4例。术中共活检淋巴结数目139枚,病理阳性数目39枚。术前术后的TNM分期存在显著性差异(P<0.01)。结论 术前胸腔镜胸内淋巴结活检,可进行术中分期,能正确选择治疗对策。在肺癌的诊断治疗中是一种更准确的补充手段。

　　【关键词】 胸腔镜,小细胞肺癌,淋巴结活检

　　目前非小细胞肺癌(NSCLC)最重要治疗手段是外科手术，而淋巴结转移与否是影响NSCLC术后预后的主要因素，准确的TNM分期也是指导术中切除范围和术后综合治疗的重要依据〔1〕。肺癌有丰富的淋巴结交通，易发生淋巴结的转移或“跳跃式转移”〔2〕，因此，淋巴结的转移对于肿瘤TNM分期尤其重要,术前胸片、胸部CT扫描、MRI都不能精确诊断，只有外科手术是目前肺癌最准确的分期手段〔3〕。随着胸外科医生技术的不断提高，辅助手术器械的完善，麻醉技术的发展，胸腔镜经验的不断积累，目前已发展到应用达芬•奇机器人行电视胸腔镜(VATS)手术〔4〕。VATS作为微创技术，在术前、术中进行淋巴结活检,行冰冻切片病理检查，结合常规检查可以作出NSCLC准确的临床TNM分期，为治疗提出指导意见，相应采取不同的手术方式和辅助治疗，具有不可比拟的优越性〔5〕。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 收集我院自2008年5月至2008年8月的肺癌患者61例，男性34例,女性27例,平均年龄65.9±3岁,年龄51～68岁。所有患者术前常规全身体格检查，术前查凝血四项和传染病四项、肝肾功、血糖、电解质、肺功能检查,胸部64排CT平扫加增强及头颅16排CT,纤维支气管镜,骨扫描和腹部彩超,12导连心电图。根据1997年修订后的肺癌国际分期，对所有的患者进行肺癌术前分期。手术选择标准：(1)NSCLC;(2)无严重的心肺肝肾等全身疾病;(3)无远处转移;(4)无心脏、食管、主动脉等胸腔器官受累。

　　1.2 方法 采用STRYKER胸腔镜。采用双腔气管插管,静脉复合麻醉,术中健侧单肺通气。患者取标准侧卧位。患侧上肢悬吊,胸部垫高,扩大肋间隙,以便肋间进胸。先在腋中线第7肋间置入胸腔镜的5 mm套管。行胸内探查,步骤为：①胸腔内探查，观察脏壁两层胸膜是否有转移灶;②对周围型肺部肿瘤检查肿瘤表面是否有凹陷征，对中央型肺部肿瘤检查肺门结构中肺动脉、肺静脉、纵隔内淋巴结是否被侵犯或转移;③心包探查，观察心包膜、心脏表面、肺动静脉表面是否有转移灶，心脏及血管是否被侵犯。了解病灶的位置，胸膜、心包、肺门结构和纵隔淋巴结是否有肿瘤侵犯或转移。再分别在第5肋间腋中线、第6肋间腋前线置入套管，根据肿块位置及肺癌淋巴引流的特点，针对性选择淋巴结活检部位。术中活检淋巴结送快速冷冻切片病理检查，以进行肺癌分期。根据肺癌分期采取相应的手术方式。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验。

　　2 结果

　　本研究61例患者中3例患者术前确定为Ⅳ期选择化疗，其余58例应用VATS行胸腔内淋巴结活检，2例行VATS微创手术，34例VATS小切口肺叶切除，18例VATS辅助全肺切除，4例VATS辅助袖式切除。病理诊断：腺癌23例，鳞状细胞癌25例，腺鳞癌5例，细支气管肺泡癌3例，其他肿瘤1例，良性疾病2例，小细胞肺癌2例。胸腔镜活检淋巴结共139枚病理阳性39枚：右上气管旁淋巴结10枚，阳性4枚;左上气管旁淋巴结2枚，阳性2枚，右下气管旁淋巴结17枚，阳性2枚;左下气管旁淋巴结13枚，阳性5枚;主肺动脉外侧淋巴结8枚，阳性1枚;前纵隔淋巴结6枚，阳性0枚;隆突下淋巴结3枚，阳性1枚;食管旁淋巴结19枚，阳性2枚;左或右下肺韧带7枚，阳性3枚;气管支气管有淋巴结23枚，阳性6枚;左支气管周围淋巴结5枚，阳性5枚;肺叶间淋巴结20枚，阳性8枚;膈上淋巴结6枚，阳性0枚。术前临床分期：Ⅰ～Ⅱ期53例，Ⅲ期5例。胸腔镜术中临床分期Ⅰ～Ⅱ期44例，Ⅲ期14例。胸腔镜术中分期与肺癌术前临床分期有明显统计学差异(P<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 VATS应用可以更准确进行NSCLC临床分期 NSCLC患者的预后，与肿瘤的分期和淋巴结的转移密切相关〔6〕。准确的TNM分期对肺癌的治疗十分重要。目前，肺癌分期主要包括临床分期、病理分期和分子分期等。但是，临床分期不够准确,与外科病理分期相比仍然存在误差。依靠常规的X线、CT、MRI、痰细胞学等检查，部分患者得不到及时准确的诊断和明确的病理分期，使病情延误，失去了最佳治疗时机。以往纵隔镜被认为是肺癌术前TNM分期的“金标准”,临床实践表明,使用纵隔镜存在很多禁忌证,难以了解胸壁、胸膜、膈肌和心包以及肺叶间的转移情况,无法全面反映纵隔淋巴结转移范围,例如隆突下淋巴结、主动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等。术前胸腔镜探查可以直接显示并作出病理诊断，可明显提升肺癌TNM分期的准确率,是目前肺癌最准确的TNM分期方法。明确肿瘤的分期，就可以提供最佳的治疗方法。国外许多医学中心目前已将术前胸腔镜检查作为肺癌的常规分期方法和诊断金标准。术前胸腔镜在肺癌外科分期逐渐显示其优越性,在肺癌分期多学科治疗中发挥重要作用。胸腔镜在肺癌分期中的普及应用,对于提高我国肺癌诊断、治疗和研究的水平有很大的帮助。对于晚期肺癌患者，往往采用化疗、放疗、物理等多学科治疗，采用胸腔镜探查技术，可以动态观察肿瘤的发展，评价疗效。

　　3.3 VATS术前应用能正确判断淋巴结的转移程度和肿瘤的分期，对于指导手术和后继治疗都有很大的帮助。通过胸腔镜探查,还可减少不必要的传统开胸探查,同时,胸腔镜可提供清晰视野,清楚地显示微小胸膜转移灶,精确地判断肿瘤大小、质地、活动度及其与周围的关系,且可用肉眼观察病灶、肺门及纵隔淋巴结,区分肿瘤与重要脏器的黏连程度,很好地判断肿瘤的可切除性,降低传统手术探查率。术前VATS在NSCLC诊疗分期中占据越来越重要的地位。张文峰等〔7〕总结259例肺腺癌临床资料I期肺腺癌早期淋巴转移,分析淋巴结转移和T分期有关，但不存在因果关系，认为有必要广泛廓清肺内、同侧纵隔淋巴结。胸腔镜可对术前I、Ⅱ期肺癌准确评估是否有纵隔淋巴结的转移,避免肺叶全切和清扫纵隔淋巴结等过度治疗,提高患者的生存质量和5年生存率。对于Ⅲ期肿瘤,了解纵隔淋巴结状态并采取相应的手术方式,可降低手术风险和提高切除成功率。张宏伟〔8〕等总结68例胸腔镜小切口肺癌切除认为，Ⅲ期肺癌、淋巴结不太大(≤2 cm)、与血管黏连不严重的情况下,可行胸腔镜下小切口肺叶切除。而术前胸部CT及MRI、纤维支气管镜、全身核素骨扫描等都不能正确评判TNM分期，更不能评价转移淋巴结与周围组织器官的关系。翁鸢等〔9〕胸腔镜治疗Ⅲa期NSCLC 54例，认为胸腔镜对手术野有放大作用,更容易发现有转移可能的淋巴结,对淋巴结的剥离操作也更细致完整,而且胸腔镜下对肺门及隆突下淋巴结显露理想。VATS探查发现证实为Ⅲb期或Ⅳ期，可结束胸腔镜探查活检淋巴结行保守治疗，而对于需要术中转开胸手术的，不会损害患者的手术效果〔10〕。肺癌VATS加小切口肺叶切除5年临床疗效、术后5年生存率与传统开胸术无显著差异 〔11〕。

　　3.3 VATS手术要具备良好技术基础和丰富临床经验。胸腔镜微创治疗需要气管双腔插管并全麻,对于麻醉医师技术要求高。相比传统的开胸手术,由于腔镜缺乏立体空间感，需要熟练使用才能有良好的方向感，真正掌握胸腔镜技术。Iwasaki〔12〕研究53例胸腔镜手术切除肺叶，认为临床医师使用胸腔镜需要相当熟悉胸部解剖基础，并具备丰富的临床经验;腔镜属于体外操作，对并发症处理有一定的困难,而且对于特殊部位的淋巴结及“冰冻的淋巴结”是否活检,需要正确的判断和果断的决定，相应选择不同的手术方式，甚至放弃手术，采取保守治疗。Innes等〔13〕比较51例经由胸腔镜专家和60例由培训的医生操作的手术效果，认为要经过一定时间的培训,才可以独立操作胸腔镜,达到专业胸腔镜专家的水平。笔者认为:只要具有传统胸外科的娴熟技术,再加上适当的胸腔镜基本技术和一定的胸腔镜操作经验，就可以开展胸腔镜探查术,活检典型代表的淋巴结，准确判断肿瘤TNM分期。

　　3.4 VATS在NSCLC患者治疗中有广泛发展前景。胸腔镜属于微创技术,也是临床发展的趋势,相信不久将来会成为肺癌分期的常规诊疗手段，甚至“金标准”。对于VATS淋巴结活检没有转移的病人，可以避免肺叶切除，无论心理、身体上，患者都受益于VATS微创技术，尽管费用高于传统的开胸手术，却获得患者及家属的逐步认可。Corinna等〔14〕研究276例肺部肿块切除患者(平均年龄62岁)，认为胸腔镜手术创伤小，安全性高。Itaru等〔15〕发现VATS较传统开胸，胸壁肌肉创伤小,切口愈合快,手术后对呼吸和上肢的运动功能影响很小,术后肺不张等并发症发生率低。

　　胸腔镜探查手术具有诊断和治疗两方面的价值,可以明确NSCLC的TNM分期，也能指导后继手术或者放化疗，并且其手术创伤小、恢复快、并发症少，符合外科发展的潮流。

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