甲状腺肿瘤侵犯气管的手术处理

　　作者：薛源　　作者单位：南京市浦口区中心医院 耳鼻咽喉科，江苏 南京 211800;

　　【摘要】目的 探讨甲状腺肿瘤侵犯气管的治疗方法。方法 回顾性分析16例甲状腺肿瘤侵犯气管治疗的临床资料。结果 11例因气管软化而行气管悬吊术;2例因肿瘤与气管壁粘连将肿瘤从气管壁上削除;2例因侵犯气管行颈段气管袖状切除及气管端端吻合术;1例因侵犯气管行气管部分切除术及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术。5例行气管切开术，术后均顺利拔管，所有患者术后均恢复良好。结论 根据甲状腺肿瘤侵犯气管的范围和程度采取相应的手术方式，可达到彻底切除肿瘤,减少复发,保留喉及气管功能和延长生存期的目的。

　　【关键词】 甲状腺肿瘤 气管 手术

　　甲状腺肿瘤侵犯气管加大了手术难度，肿瘤能否彻底切除及受侵犯气管处理是否得当直接影响到患者的预后和生存质量。2000年2月至2006年1月作者单位收治的甲状腺肿瘤中有16例侵犯气管，均得到相应处理，取得良好疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组16例中男7例，女9例，年龄38岁～69岁，平均49岁。病程1.5～20年。临床主要表现为颈部肿块、声嘶、咯血及呼吸困难等。全部病例入院后均行颈部增强CT及B超检查，11例提示有气管受压，5例显示肿瘤侵犯气管，均未见颈淋巴结肿大。巨大结节性甲状腺肿7例，巨大甲状腺腺瘤4例，甲状腺乳头状腺癌2例，甲状腺未分化癌3例。

　　1.2 典型病例

　　病例1，女，69岁，因“颈部肿块20年” 于2005年7月入院。颈部CT检查示：甲状腺肿瘤达胸骨后，气管受压凹陷且向左移位。诊断为甲状腺肿瘤。于入院后5 d在全麻下行“颈部及胸骨后甲状腺肿瘤切除及气管悬吊术”，术中见肿块约10 cm×6 cm×5 cm，自环状软骨及以下气管向左侧明显移位，气管压扁约6个气管环，塌陷。遂将塌陷的气管环向右侧胸锁乳突肌处缝合2针，予以悬吊，手术经过顺利。术后无呼吸困难。病理检查结果为“右结节性腺瘤性甲状腺肿”。随访近1年，患者恢复良好，能正常工作生活。

　　病例2，男，41岁，于2006年1月因“运动后呼吸不畅1年半，伴声嘶半月”入院。外院颈部CT及增强CT检查示：甲状腺左叶占位性病变，伴气管侵犯。动态喉镜见左侧声带固定。于入院后4 d在全麻下行“左侧甲状腺肿瘤及腺叶切除、颈段气管袖状切除、气管端端吻合及气管切开术”，术中见肿块约5 cm×4 cm×3 cm，左侧甲状腺肿瘤包绕2-7气管环左半周并侵犯到气管右侧，向后达膜部，与食管尚有间隙，喉返神经包绕在肿瘤中。遂将2-7气管环一并切除，游离气管下端，与气管断端上部吻合，于8-9气管环处切开，手术顺利。病理检查报告示左甲状腺浸润性低分化鳞癌，出院后10 d顺利拔管。患者无呼吸困难，后行放疗，术后随访9个月患者仍健在。

　　病例3，女，46岁，于2002年3月因“持续性声嘶1月余”入院。外院颈部CT及增强CT检查示：甲状腺左叶占位性病变，伴气管及周围侵犯。间接喉镜见左侧声带外展并固定。在全麻下行“左侧甲状腺肿瘤及腺叶切除、气管部分切除、左侧胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复及气管切开术”，术中见肿块直径约4 cm，左侧喉返神经穿行于肿瘤中，且侵及气管全层，切除部分气管壁(1-7环)后见气管壁缺损达5 cm×3 cm，遂用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复，再于7-8环间行气管切开，手术顺利。术后患者恢复良好。病理检查结果为“左甲状腺浸润性低分化鳞癌”，术后3个月顺利拔管，无呼吸困难。后于外院行化疗，随访5年仍健在。

　　2 结果

　　11例巨大甲状腺良性肿瘤完整切除后因气管软化而行气管悬吊术;2例因甲状腺乳头状腺癌与气管壁粘连紧密将肿瘤从气管壁上削除;另3例均为甲状腺未分化癌侵犯气管，其中2例行气管袖状切除及端端吻合术，1例行气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术。术后均长期口服甲状腺素片，甲状腺未分化癌患者术后予放疗或化疗。11例气管悬吊术及2例肿瘤削除术者术后未见气管狭窄; 2例颈段气管袖状切除术及气管端端吻合术者术后10 d左右顺利拔管;1例气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术者术后3个月拔管，该3例患者术后均无吻合口漏，无气管狭窄及呼吸困难;术后随访9个月～6年患者均恢复良好。

　　3 讨 论

　　甲状腺由于其解剖位置、结构的特殊性，当其发生甲状腺肿大或肿瘤病变时，部分患者可由此产生对毗邻气管侵犯、管外压迫或受压后气管软化而出现高位气管狭窄[12]。同时甲状腺恶性肿瘤晚期除侵犯气管外，还易侵犯喉、咽部、喉返神经和食管上部，由于首诊科室的专科局限性，同时治疗上有一定的难度，而耳鼻咽喉头颈外科在处理上述侵犯的部位较为擅长，在彻底切除肿瘤方面有着明显的优势[3]。

　　气管软化主要是甲状腺巨大良性肿瘤长期压迫气管，致使其呈局限性凹陷，气管软骨环退行性变。当肿瘤切除后气管失去粘连支撑，如处理不当，可立即出现窒息而危及生命。气管悬吊术是治疗气管软化最常用且最有效的方法。本组11例均为甲状腺良性肿瘤长期压迫气管所致，病史均较长，采取气管悬吊术，术后均恢复良好，无呼吸困难。切除甲状腺肿物后可根据气管软化的范围、部位，作不同平面、不同方向的悬吊。有人主张悬吊线固定于颈前皮肤外，视呼吸情况调节悬吊线拉力的方向。不论采用何种悬吊方式，我们认为应遵循以下原则：(1)悬吊线的方向必须与软化的气管面垂直;(2)软化气管壁悬吊线的多少和拉力必须能使气管软化段全部拉起;(3)缝合软化的气管壁时，缝针不要穿透气管全层，以免出现气管漏;(4)经有效悬吊后仍有呼吸道阻塞时，应当机立断行气管切开。

　　气管浸润多发生于甲状腺恶性肿瘤病人，对于低分化型甲状腺癌侵犯气管，在能保留气管功能的前提下，完整切除肿瘤能减少局部复发率，延长生存期。对于肿瘤侵犯接近气管软骨的外软骨膜但未侵犯软骨环或软骨环间隙的，仔细剥离可完整切除肿瘤，对预后没有很大的影响[4]。本组2例乳头状癌与气管壁粘连紧密，术中通过电刀锐性将肿瘤从气管壁上削除，术后患者恢复良好，术后随访5年无复发或转移。

　　以往对于侵犯气管程度较深或侵入气管腔内的甲状腺癌，国内大多行残留部分癌肿的姑息性切除及术后辅助放疗[5]。随着现代手术技巧的提高及对疾病的再认识，发现浸润气管是甲状腺癌常见的死亡原因，甲状腺连同受累组织一同切除不增加手术风险，完整切除有助于提高患者的生存率，所以对侵犯周围器官的甲状腺癌行受累脏器一并切除被越来越多的学者支持[68]。而气管缺损的修复是一个棘手的难题，目前常用的修复方法有气管端端吻合、肌骨膜瓣修复或人工气管移植等。具体修复的方式应由病变侵犯气管的范围决定。本组3例均为甲状腺未分化癌侵犯气管，2例行气管袖状切除及端端吻合术，另1例行气管部分切除及胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术。3例患者术后均无吻合口漏，顺利拔除气管套管，术后均予放疗或化疗，术后随访9个月以上，呼吸进食均正常，能进行家务和轻体力劳动，延长了患者生命，提高了患者的生活质量。气管袖状切除端端吻合要求断端有良好的血运，且张力不能过大。而胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣具有良好的生物相容性，质地坚韧而富有弹性，可无张力地与周围气管壁紧密缝合，并能抵抗呼吸道压力变化，不塌陷，能提供永久性支架功能，其气管面会有正常黏膜覆盖[9]。利用带蒂的锁骨骨膜瓣中的骨膜可以成骨的特性，在晚期成骨形成支架可恢复保持缺损的气管壁功能，血运良好使其早期上皮化，是修复气管缺损的较好选择之一，本组有1例行此术式，效果较好。甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，手术不易切尽，生存大多不超过半年，外科医生不愿手术，只做放化疗等姑息性治疗，本组有3例甲状腺未分化癌患者经局部完整切除，术后放或化疗，术后均获得9个月以上生存。

　　本研究对16例甲状腺肿瘤侵犯气管者均作出相应处理，达到了彻底切除肿瘤，减少局部复发，保全喉及气管功能，延长患者的生命，提高患者生活质量的目的。

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