肾透明细胞癌MRI表现

　　作者：冷永新　　作者单位：上海市第十人民医院 放射科，上海 200072

　　【摘要】目的 分析肾脏透明细胞癌的MRI表现，以提高对该病诊断的正确率。方法 对18例肾脏透明细胞癌1.5T MRI平扫后行动态增强及延迟期扫描，对比剂为GadoliniumDTPA。结果 肾脏透明细胞癌以皮髓期实质部分强化明显、肿瘤信号不均匀、假包膜多见为主要特点。结论 肾脏透明细胞癌的特征性MRI表现有助于和其他肾脏恶性肿瘤鉴别诊断。

　　【关键词】 肾癌 透明细胞 磁共振成像

　　肾透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，因其血供丰富，恶性程度高，血行转移早，故临床预后往往不佳。笔者收集临床资料完整并经手术病理证实的肾脏透明细胞癌18例，分析其MRI表现。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　18例患者中男13例，女5例，年龄37～78岁，平均52岁;12例无明显临床症状及体征，6例因腰痛、血尿及腹部肿块就诊。

　　1.2 MRI扫描方法

　　采用Philips Intera 1.5T Power MRI扫描机，腹部体线圈。患者取仰卧位，先行横断位T1WI/SE、T2WI/TSE及冠状位抑脂相(T2WI/TSE/FS)平扫，后行冠状位动态增强扫描(皮髓早期：对比剂注射后20～30s;皮髓晚期：对比剂注射后40～50s;实质期：对比剂注射后100～120s)及横断位、冠状位T1WI/TFE序列延迟扫描(排泄期：对比剂注射后360～480s)，取对比剂GadoliniumDTPA 30ml，于肘静脉快速推注。

　　2 结 果

　　2.1 MRI平扫检查

　　本组18例患者均为单肾发病，其中左、右肾各9例;16例患肾体积增大，局部轮廓改变，2例患肾体积无明显增大。病灶最小为1cm×1.5cm×2cm，最大为7cm×8cm×8cm;9例病灶长径小于4.0cm，9例病灶长径大于或等于4.0cm。T1WI呈等信号13例，混杂信号3例，等低信号2例;T2WI呈均匀较高信号2例，混杂信号14例，均匀等信号2例。抑脂相病灶信号减低不明显。16例患肾T2WI及抑脂相可见完整包膜，仅2例患肾包膜显示欠清楚。 MRI平扫检查T1WI呈均匀等低信号

　　MRI平扫检查T2WI呈不均匀较高信号，信号混杂，边缘见低信号假包膜环绕

　　2.2 MRI动态增强检查

　　18例患者中16例病灶在皮髓早期有较明显强化，强化程度低于肾脏皮质，高于肾脏髓质;实质期病灶实质部分明显强化，12例病灶以边缘强化为主，病灶内不均匀强化，可见不规则坏死、囊变区;动态增强扫描各期均无强化，4例病灶不均匀强化。剩余2例患者中1例病灶皮髓早期无明显强化，实质期轻度均匀强化;1例病灶皮髓期明显均匀强化，实质期病灶信号减低。

　　2.3 MRI延迟扫描检查

　　16例病灶延迟信号均较正常肾实质减低。3例病灶向肾盂内生长，肾盂、肾盏受压、破坏。1例病灶下腔静脉右肾静脉汇入处可见附壁癌栓形成，1例后腹膜淋巴结转移。

　　3 讨 论

　　肾透明细胞癌起源于近曲小管的上皮细胞，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。肿瘤大小不一，呈圆形，表面血管丰富。肿瘤生长缓慢，与相邻肾实质分界清楚，有假包膜;肿瘤中央有纤维索条将其分隔成不规则的小叶;瘤内可有坏死、囊变、出血和钙化;所以，肾透明细胞癌的MRI表现极为多样。

　　2004年WHO公布了肾肿瘤新的组织学分型法，根据肿瘤细胞的形态学特点，结合基因改变及肿瘤起源将肾细胞癌(RCC)分为以下10种亚型：透明细胞癌、多房性透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌、髓质癌、Xp11易位癌(Xp11.2易位癌/TFE3基因融合相关RCC)、RCC合并神经母细胞瘤、黏蛋白管状和梭形细胞癌及未归类RCC[1]。在上述10种亚型的RCC中，透明细胞癌、多房性透明细胞癌(多房囊性RCC)、乳头状癌、嫌色细胞癌和未归类癌约占98%，其中透明细胞癌约占70%。

　　较小的肾透明细胞癌(长径<4.0cm)因肿瘤组织无明显出血、坏死、囊性变，且其T1与肾脏髓质T1时间相似，在T1WI为均匀等信号，肿瘤T2时间略长于肾髓质T2时间，在T2WI为均匀略高信号。肿瘤生长缓慢，对周围肾组织压迫及纤维组织环绕，形成假包膜，MRI上表现为T1WI、 T2WI环绕肿块低信号，尤以T2WI显示明显。假包膜为诊断低度恶性肾癌可靠的征象。有资料显示，长径<4.0cm 的肾癌假包膜发生率远高于>4.0cm者，且病灶越小发生假包膜的概率越高 。本组16例假包膜中9例均见于长径<4.0cm的病灶中，病灶均为圆形或类圆形，病理报告肿瘤均为低度恶性。由于较大肿瘤(长径>4.0cm)的恶性程度相对较高，生长迅速的肿瘤中心供血不足，引起肿瘤出血、坏死或囊变，且肿瘤向周围肾实质内浸润生长，MRI上信号不均匀，T1WI为混杂信号(如有出血，细胞外高铁血红蛋白缩短T1，可见有小片状高信号)，T2WI为混杂高信号(囊变区信号更高)。本组有2例病灶T1WI为均匀低信号,T2WI为均匀高信号，增强后不规则环状强化，为囊性肾癌，其病理基础是肿瘤坏死、囊性变彻底或同时癌栓引起肾小管或肾小动脉阻塞，另外，起源于近曲小管上皮细胞的肾透明细胞癌亦会以囊肿形式生长。

　　有学者[24]认为，肿瘤的强化程度是鉴别RCC亚型最有用的参数。肾脏透明细胞癌为富血供的肿瘤，注入对比剂后，皮髓期、实质期及排泄期肿瘤实质均能明显强化，尤以皮髓期强化弱于肾皮质，高于肾髓质，信号对比最强烈，显示小肾癌最分明。随增强时间延长，肿瘤信号逐步升高，约1min后达到峰值。GdDTPA为肿瘤细胞外间隙分布的造影剂，廓清较慢，延迟后病灶仍保持长时间增强效果，不同于CT延迟增强表现。Fujimoto等[5]分析了直径≤5cm肾癌的CT增强结果，认为皮髓期显示明显强化只出现在透明细胞癌(75%)而不出现在其他类型的细胞癌。Wildberger等[6]根据肿瘤大小、边缘、形态及强化情况来区别肾癌亚型，认为区别透明细胞癌和其他亚型敏感性约为72%。Sheir等[7]认为在皮髓期及排泄期，透明细胞癌比其他亚型强化明显。Kim等[4]用定量的CT值区分透明细胞癌和非透明细胞癌，认为透明细胞癌的明显强化是因为病理上有富血管及小泡状的结构。

　　彭令荣等[8]研究发现，CT值是诊断肾癌亚型的非常有价值的参数，特别是对透明细胞癌、乳头状癌与嫌色细胞癌，其准确性在皮髓期高达97.3%，实质期达90.4%，排泄期达88.5%。在皮髓期、实质期及排泄期,透明细胞癌比其他两种类型的癌肿强化明显。肿瘤的强化形式之间差异有统计学意义，即97.3%透明细胞癌显示不均匀强化或主要周边强化。本组病例时间信号曲线显示：病灶皮髓期有较明显强化，实质期病灶实质部分明显强化，排泄期病灶较正常肾实质信号低。这一结果与彭令荣等[8]研究结论相符。

　　肾窦内脂肪在T1WI为高信号，肾窦有无侵犯于T1WI显示最分明。MRI特有血管流空效应，肾静脉流空效应消失，代之以软组织块影，则为肾静脉癌栓。

　　T1WI腹腔及腹膜后脂肪为高信号，而转移淋巴结为低信号，T2WI的脂肪抑脂相(T2WI/TSE/FS)转移淋巴结为高信号。T1WI及T2WI/TSE/FS均是观察淋巴结是否转移的很好的检查序列。笔者认为，T2WI/TSE/FS不易漏诊肿大淋巴结，腹腔及腹膜后脂肪信号均抑制为黑色，肿大的淋巴结显示为较高信号，异常分明。

　　MRI有多种成像参数，且软组织分辨率高，能明确显示假包膜，可多方位成像(准确显示邻近结构有无侵犯及肿瘤起源等)。较大的肾癌不需增强扫描就能明确诊断，即使作增强，因造影剂GdDTPA在细胞外间隙分布，几乎无肾毒性，尤其适合于对碘过敏或肾功能不全患者的检查，亦无电离辐射损伤。其不足之处是：对钙化显示不如CT明显，检查时间较长(新开发的MRI机检查时间已很短);另外，部分患者有MRI检查禁忌证。

　　RCC的预后与多种因素有关，其中与组织类型密切相关，透明细胞癌的预后较差，5年和10年生存率分别为55%～76%和70%[24]。

　　随着影像技术的发展，无症状的RCC及小RCC的检出比例在不断提高。对部分体积较小、预后较好的RCC亚型可以选用保留肾单位的腹腔镜下肾部分切除术、肿瘤剜除术或冷冻、射频消融术等非外科手术方法治疗[9]。治疗前如能明确RCC的亚型，将有助于预后的判断及治疗方案的制定。

　　【参考文献】

　　[1]Eble J N,Sauter G,Espstein J I,et al.World health organization classification of tumours:pathology & genetics,tumours of the urinary system and male genital organs[S].Lyon：IARC Press,2004:943.

　　[2]Amin M B,Amin M B,Javidan J,et al.Prognotic impact of histologic subtying of adult renal epithelial neopalsms:an experience of 405 cases[J].Am J Surg Pathol,2002,26:281291.

　　[3]韩希年,刘光华,王俭.肾细胞癌的不典型CT、MRI表现[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:3841.

　　[4]Kim J K,Kim T K,Ahn H J,et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans[J].AJR,2002,178:14991506.

　　[5]Fujimoto H,Wakao F,Morijama N,Alvelar architecture of clear cell renal carcinoma(

　　[6]Wildberger J E,Adam G,Boeckmann W,et al.Computed tomography characterization of renal cell tumors in correlation with histopathology[J].Invest Radiol，1997,32:596602.

　　[7]Sheir K Z,Mohamed E,Mosbah A,et al.Differentiation of renal cell carcinoma subypes by multislice computerized tomography[J].J Urol,2005,147:451458.

　　[8]彭令荣,韩希年,单鸿,等.16层螺旋CT三期动态扫描对肾癌亚型的诊断价值初探[J].临床放射学杂志,2007,26,476480.