结直肠癌癌性肠梗阻51例外科治疗体会

　　作者：彭永光,赵卫军,刘英民,刘永稳　　　作者单位：河北省迁西县人民医院， 河北 迁西

　　【摘要】目的：探讨结直肠癌癌性肠梗阻的治疗方法。方法：分析我院2001年3月至2009年9月间治疗结直肠癌性肠梗阻51例的临床治疗方法。结果：Ⅰ期结直肠癌根治术27例，Ⅱ期手术19例，姑息性造口5例，出现并发症19例(37.2%)，死亡4例(7.8%)。结论：对结直肠癌性肠梗阻,应手术治疗，并根据病人的情况，尽可能的争取一期手术治疗。但对年龄大、身体状况差的患者，无法一期手术，仍以分期手术为宜。

　　【关键词】 结直肠肿瘤; 肠梗阻; 手术治疗

　　The Experience of Surgical Treatment in the Carcinoma　Intestinal　Obstruction of Colorectal Cancer with 51 Cases

　　PENG Yong-guang, ZHAO Wei-jun, LIU Ying-min, et al

　　The People's Hospital of Qianxi County, Hebei Qianxi 064300, China

　　Abstract： Objective: To approach the treatment of the colorectal cancer intestinal obstruction. Method: Analyzing the clinical treatment of the colorectal cancer with intestinal obstruction from Mar. 2009 to Sep. 2009. Result：We had 27 cases I phase colorectal cancer radical corrections , 19 cases Ⅱphase colorectal cancer radical corrections ,5 cases palliation stomas ,there were 19 complications(37.2%),and 4 cases died (7.8%) . Conclusion：We should give the surgical treatment to the colorectal cancer intestinal obstruction ,and according to the situation of the patient , we should give the Ⅰphase surgical treatment as much as possible ,but to the patients who have elder age and bad physical status, can not have theⅠphase surgical treatment ,should have staging operation .

　　Key words： Colorectal carcinoma; Intestinal obstruction; The therapeutic of operation

　　结直肠癌性肠梗阻是结直肠癌晚期临床表现之一，占8%～29%[1]。其起病隐匿，发展缓慢，容易被忽视，不能早期发现，很多患者在发生急腹症后才来医院就诊, 肿瘤多属晚期, 部分甚至有了其他脏器的转移，且病人很多为年老体弱者，多并存其他系统的疾病，术后并发症发生率高。出现急性肠梗阻后，因必须要进行急诊手术，术前难以充分肠道准备，手术风险大，术后也易发生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂开、切口感染、低钾血症、吻合口漏等各种并发症，其术式选择及术前术后的处理尤为关键[2]。2001年3月至2009年9月年我院共收治结直肠癌致肠梗阻病人51例，就其外科治疗体会介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组病例共51例，其中男性33例，女性18例。年龄在27～82岁，平均年龄61.6岁。全组均有腹部胀痛，不同程度的肠梗阻为主要表现，腹部触及肿块8例、脓血便病史12例，有便秘史24例、贫血18例、合并高血压病12例、冠心病6例，前列腺肥大5例、慢性支气管炎阻塞性肺气肿6例、糖尿病2例、脑血管病变2例,部分病人合并有两种或两种以上的症状。

　　1.2 病变部位及临床分期：其中临床病理分期：Dukes分期A期2例，B期18例，C期27例，D期4例。升结肠癌17例，横结肠癌7例，降结肠癌15例，乙状结肠癌6例，直肠癌6例。

　　2 结 果

　　2.1 手术方式: ①Ⅰ期结直肠癌根治术25例：右半结肠根治性切除的有17例、左半结肠根治性切除的(包括乙状结肠、直肠)8例。②行Ⅱ期手术治疗的有20例：先行结肠造口，解除梗阻，二周后行治结肠直肠Ⅱ期手术根治切除。其中有3例病人因为家庭经济原因自动放弃Ⅱ期手术③单纯的及行肿瘤减灭术后行姑息性造口6例：均因肿瘤晚期伴有腹腔广泛转移、粘连固定，肿瘤不能完全切除。

　　2.2 术中病理结果:所有的51例患者术中均送病理冰冻检查：高分化腺癌21例、中分化腺癌24例、低分化腺癌6例。

　　2.3 并发症:在51例患者有并发症17例(34%)，死亡4例(7.8%)，其中主要是切口感染10例，腹腔感染、脓肿形成2例，肺部感染6例，泌尿系感染3例，吻合口漏1例，死亡4例(死亡原因为感染性休克，多器官功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征，手术死亡率7.8%)。

　　3 讨 论

　　3.1 诊断:结直肠癌引起肠梗阻多不能被早期诊断和治疗，原因有以下：①结直肠癌者多数为老年人，老年人多有排大便不规律，排便有异常时，多考虑自身的功能性问题，不能引起足够的重视。②患者有反复发作的不同程度的腹痛、腹胀病史，症状并不典型，因时轻时重，早期可能用一些解痉的药物后就有好转，，而不去医院检查，耽误正规诊治。③许多的的医生，处理病人时，多对症处理，尤其是经对症处理症状消失时，就不在进一步诊治，并不深究出现病痛的原因，往往延误诊断和治疗。④部分的医生对这种腹痛病人作辅助检查时，往往开一些简单的，无创的如腹部平片，彩超等，没有针对性的检查肠道占位，缺乏特异性的肠镜和消化道造影检查，检查不全面。⑤病人嫌肠镜和消化道造影检查麻烦，不愿进行。

　　3.2 术前准备:很多病人就诊时因为疾病已经发展了一段时间，必须要有完备的术前检查，还要给予积极的保守措施如胃肠减压，适度的清洁灌肠，并积极纠正身体的各方面的不足，补水、补电解质、补充血容量、补充白蛋白等，尽早应用广谱抗生素，一般用头孢三代并视情况加用抗厌氧菌的药物。术前行全面的检查,完整的评估心、脑、肝、肾等重要器官的功能,术前进行准备的充分,控制已经存在的并存病, 来提高手术中的耐受性,减少手术后可能出现的并发症。尽可能的进行肠道准备，即使不完全梗阻, 保守治疗暂时得到缓解的患者也应积极准备。传统观念把结直肠癌术后吻合口漏、感染和病死率高归因于肠内细菌和内容物污染导致的继发感染。肠道准备可以使肠道的细菌数量减少,是减少感染、保证吻合口愈合、降低并发症关键措施之一。成功的肠道准备可以减少吻合口瘘及提高一期手术的吻合率[4]。

　　3.3 术式选择方面:因本种病人的急诊手术数量较多，故手术的目的不外乎两种，一是解除梗阻，二是切除肿瘤。最满意的效果是能够行Ⅰ期切除肿瘤并同时进行肠吻合，但因病情及术前准备等的不同不是所有的患者都可以达到这样满意的效果，应在保证患者安全的前提下根据不同的情况选择不同的手术方式。

　　对梗阻性右半结肠癌, 行一期切除吻合术已形成共识。患者全身状况可、能耐受根治手术、肿瘤可以切除，可以考虑行Ⅰ期切除吻合，以提高患者生活质量。肿瘤不能切除或不能耐受根治手术者可根据情况行近端肠造口或短路手术，解除肠道梗阻。

　　对梗阻性左半结肠癌的患者大部分行分期手术，分期手术对病人较安全，但是分期手术也有其不足之处，包括住院时间长、患者经济压力大、忍受再次手术的痛苦、增加肿瘤的转移的机会。目前对梗阻性左半结肠的Ⅰ期切除吻合手术有很多医生行一期切除吻合术。但是 ,如果一些患者的梗阻时间较长，其肠壁血运较差、水肿明显，全身情况很差, 各种并发症很严重, 估计一期切除吻合有极大的风险时, 还是应分期手术[5]。我们对一般情况好的左半结肠梗阻患者，术中先行肠道清洁灌洗，方法一般采用断端肠管洁腹腔镜的无菌外套，在阑尾处接输血管，用大量的冲洗液进行冲洗，并加用庆大霉素进行冲洗后，再行Ⅰ期肿瘤切除加吻合术。Ⅰ期手术成功的关键是避免肠瘘的发生，我们认为对一般情况好的左半结肠癌患者，一个有经验的外科医生是可以对其进行Ⅰ期切除吻合的。当然，能否行Ⅰ期切除吻合虽然与操作者有关，但更主要的还是患者自身良好的机体条件，所以要遵循个体化原则，不能强行该术式。

　　3.4 术后的处理:术后要采取综合性的治疗措施：①除了术中的抗生素的应用外，术后依然要足量的应用抗生素，并尽可能的做细菌培养加药敏试验，根据结果选用敏感的抗生素，梗阻的患者一般营养状况差，容易发生感染，一旦感染发生，患者因抵抗力低，营养差，控制感染不容易，增加能量的消耗，还会增加发生吻合口瘘的可能性;②纠正低营养状态，可输血浆或白蛋白，这不仅可以促进吻合口的愈合，也可以增强患者抵抗力，并根据病人的情况尽早进行肠道外静脉营养，如病人留有空肠造瘘管，也可视情况早期实行空肠内营养，以提高病人的营养状态，促进恢复;③要保持引流管通畅，既能有效的观察引流量，还能早期发现出血肠瘘等并发症;④鼓励患者早下床活动，尽早促进肠蠕动的恢复;⑤术后应常规扩肛，以减少肠道张力，利于吻合口的愈合;⑥积极处理合并症，如糖尿病、高血压病等，必要时要请专业的内科医生会诊，协助治疗内科的疾病，对肺部的治疗，全麻术后常规应用雾化吸入，及沐舒坦静脉给药，以减少和防止肺部并发症的发生，进而减少因肺部并发症咳嗽导致的腹部症状[6]。

　　总之，对于梗阻性结直肠癌患者，外科治疗仍然是主要治疗手段。经非手术治疗缓解者，也应尽早手术治疗，而需急诊手术者，则要及时明确诊断，术前全面的评估和准备，尽早手术，术中严格掌握适应证，根据患者的整体情况、癌肿部位、癌肿的局部情况合理选择术式，重视围手术期处理，这类患者仍可达到满意疗效。

　　【参考文献】

　　[1]李卫，林秀峰，老年急性梗阻性大肠癌67例外科治疗分析[J].四川医学杂志，2009，30(1):92-93.

　　[2]郁宝铭， 肠梗阻.见：吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社，2000.1072-1073.

　　[3]殷朔，王忠裕，时连权，等.大肠癌致肠梗阻的外科处理[J].中国实用外科杂志，2001，21(2):100-101.

　　[4]陈贤贵. 梗阻性结直肠癌外科治疗经验[J].肿瘤学,2006,12 (1) :58-61.

　　[5]王忱,林旭明,谢爱国.肠外营养用于老年梗阻性左半结肠癌术后吻合口瘘的预防[J].肠外与肠内营养,2006,13(5):308-311.