胸腔镜辅助小切口在Ⅲ期肺癌根治术中的应用

　　作者：王晨亮1,尉连成1,李新华2　　作者单位：1.山西医科大学附属大同市三医院，山西 大同 037000;2.山西医科大学第二医院，山西 太原

　　【摘要】目的：目前大多数肺癌的外科治疗可以在胸腔镜(VATS)下完成，胸腔镜辅助小切口(VAMT)进一步扩展了胸腔镜的使用范围，本文旨在探讨和总结VAMT在Ⅲa期和部分Ⅲb期肺癌根治术的临床价值。方法：总结27 例胸腔镜辅助小切口下Ⅲ期肺癌根治术的手术方法及临床效果。结果：全组无手术死亡及严重并发症。平均手术时间186 min，术后胸腔引流管时间4.5 d，平均引流量270 mL，术中出血平均205 mL，术后疼痛、恢复快。结论：只要严格掌握手术适应证，运用合理的手术方法和技巧，VAMT在Ⅲa期和部分Ⅲb期肺癌根治术安全、彻底，效果确切。

　　【关键词】 胸腔镜辅助小切口;Ⅲ期肺癌;根治术

　　随着胸腔镜(VATS)技术在胸外科的广泛应用，手术适应证逐渐扩大，与传统胸外科技术相比，胸腔镜辅助小切口(VAMT)进行肺癌根治术可使手术难度下降，降低手术风险[1]。2005年1月—2009年12月，尝试在VAMT下行Ⅲ期肺癌根治术24 例，发现完全可以达到和传统标准切口同样的廓清肿瘤和淋巴结的目的，并突出体现了创伤小、恢复快、出血少、开关胸时间短的优点，明显降低围术期死亡率，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组Ⅲ期肺癌24 例，其中男17 例，女7 例;年龄47～76 岁;鳞癌13 例，腺癌6 例，大细胞癌3 例，支气管肺泡细胞癌2 例。按1997年UICC标准，ⅢA期14 例，ⅢB期10 例，全部病例均在VAMT下行肺癌根治性切除。

　　1.2 手术方法

　　麻醉为双腔管单肺通气的静脉复合全身麻醉，术中控制性降压以减少伤口渗血。侧卧位，经腋中线第6或第7肋间做长约1cm切口经Trocar置入VATS，探查胸腔，明确病变及胸膜粘连情况，再于第4或5肋间，腋前、后线间作第二切口，长约6～10 cm，向前不超过胸大肌外侧缘，向后不超过背阔肌前缘。切开皮肤下层和脂肪层，向四周游离浅筋膜外脂肪层、胸大肌、前锯肌，不切断胸大肌、胸小肌、前锯肌及背阔肌，沿第4或5肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。为避免肿瘤局部播散，遵循沿肿块周围正常组织整块切除及纵隔淋巴结、肺门淋巴结整块切除的原则行肿块切除或扩大切除，将肿块完全包裹于正常组织内，以达到肿瘤根治的目的。

　　1.2.1 气管成形及半隆凸切除手术

　　先游离、切断累及肺叶的动、静脉各分支，充分显露受侵支气管。距病变>1 cm解剖支气管，确保支气管残端致正常组织并尽可能接近隆凸，尽量保留支气管周围纤维组织及经隆凸的3条支气管动脉。缝吊保留肺叶的支气管近端气管环，以防主支气管回缩。切断支气管，袖式切除肺叶，两支气管断端送冰冻切片，等待病理结果并清扫同侧肺门及纵隔淋巴结。若支气管断端阴性，用30微桥线间断缝合做端端吻合。如管径不对称，将较小的管腔切成斜面状或放射状对径地缝合到大管腔上或将小气管套入大气管。游离部分胸腺组织包绕缝合于吻合口周围或用生物胶涂盖。病变距隆突<1 cm时，行半隆突切除加全肺切除术。

　　1.2.2 肺动脉成形术

　　当中央型肺癌及其周围淋巴结侵及肺叶动脉分支使之无法解剖、游离时或肺动脉主干、支气管起始部受肿瘤浸润时，可行肺动脉成形术以保留远端肺。用无损伤血管钳阻断肺动脉主干近端及肿瘤远端，切断肺叶动脉分支及其支气管，取出标本，肝素盐水冲洗待吻合的血管腔。动脉成形的方法有：直接对位缝合、心包补片重建、袖状切除加端端吻合及自体心包管状成形重建。用50的Proline线连续缝合肺动脉，吻合完毕后用肝素盐水冲洗，开放阻断钳。直视下操作，腔镜光源作胸内导向定点照明。

　　1.2.3 部分左心房切除术

　　于膈神经后距肿瘤约1.0 cm环形切开心包探查左心房受侵范围，距肿瘤边缘2.0 cm处用心耳钳钳夹左心房，切除部分左心房壁，可以心包内处理肺动脉干。心房壁缝针孔渗血可用纱布压迫自止。肝素盐水冲洗左心房切缘，30 PDS可吸收线连续缝合左心房切缘两道。心包缺损不加处理。

　　1.2.4 上腔静脉置换/血管旁路手术

　　当上腔静脉受侵达周径的1/3以上时，应行人造血管置换或人造血管旁路手术。旁路手术时，搭桥的血管先与右无名静脉吻合，再与右心耳或心房吻合，切除受侵的上腔静脉后，再行左无名静脉与右心耳搭桥，也可结扎左无名静脉。术后24～48 h静脉滴注肝素100 mg/d，连续3～5 d，避免人造血管内血栓形成。

　　1.2.5 淋巴结清扫

　　肺叶间淋巴结在游离肺叶过程中沿血管方向推向待切肺，随肺叶切除。肺门和纵隔淋巴结需打开纵隔胸膜，提起淋巴结包膜外脂肪组织，用电钩沿淋巴结包膜外脂肪组织游离，将淋巴结和淋巴管尽量包裹于周围脂肪组织内，较粗的营养血管及淋巴管可用超声刀夹闭离断，将纵隔淋巴结、淋巴管和周围脂肪组织做整块切除。

　　2 结 果

　　24 例均在VAMT下完成，手术时间130～220 min。手术出血量120～440 mL，术中均未输血。术后胸腔引流管时间3～6 d，引流量160～480 mL。全组无手术死亡、无胸腔、肺部感染，无支气管胸膜瘘及呼吸衰竭等并发症发生。术后肩关节活动范围与术前一样，角度大时可有疼痛，术后1周恢复正常。手术方式：左上肺叶切除6 例(其中袖状切除3 例)，左下肺叶切除2 例，左全肺切除2 例，右上肺叶切除7 例(其中袖状切除5 例)，右下肺叶切除2 例，右中下肺叶切除3 例，右全肺切除2 例。上腔静脉置换/血管旁路手术3 例。左心房部分切除5 例，右半气管隆凸切除2 例，部分胸壁切除6 例，肺动脉成形7 例，心包部分切除4 例。所有病例均行同侧肺门及纵隔淋巴结清扫术，其中对侧淋巴结清扫2 例，切除淋巴结共443枚(每例11～22枚)，病理确诊转移的淋巴结为140枚。

　　3 讨 论

　　随着VATS技术的广泛应用，VATS手术已经成为肺癌的重要治疗手段。VATS手术有时需要扩大某一器械操作口5～10 cm，称为VAMT。完全VATS手术在实际操作过程中存在解剖困难、操作难度大、血管损伤风险大、手术时间长、耗材费用昂贵等缺陷，且清扫深部淋巴结，处理意外出血等方面有一定局限性。传统开胸手术切口长，严重损伤胸背部肌肉，有时需切断或切除一根肋骨，术后疼痛重，恢复慢。VAMT取VATS与传统开胸手术的优点，通过直视和VATS定向暴露相结合，使手术操作便利，创伤明显降低;也使Ⅲa期和部分Ⅲb期肺癌根治手术的围术期安全性和远期效果明显改善。

　　经多年的探索和临床经验的积累，我们的VATS手术技巧趋于成熟。VAMT对部分Ⅲb期(主要为T4肿瘤和转移的纵隔淋巴结侵及心脏、大血管、气管隆凸)NSCLC的根治性手术显示了明显的优势。Pitz等[2]报道，对一组有选择性的T4患者施行扩大切除，5年生存率达23.6%。

　　当肺癌侵及左心房或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处时，可行扩大切除术。Spaggiari等[3]报道15 例肺癌行部分左心房切除的患者，其3年生存率为39%。肺癌侵犯左心房的CT征象有：肺癌侵入后纵隔，肿瘤与左心房之间无正常的脂肪分界;肺癌推压左心房;右心房与肿瘤之间的脂肪信号存在。肺癌侵犯左心房的核磁共振(MRI)征象有：左心房壁增厚;左心房的脂肪信号消失;肿瘤压迫推移左心房;受累肺静脉开口狭窄或完全消失，而未受侵的肺静脉开口则正常。肺癌侵及左心房后易发生癌性心包积液和血行转移，手术指征是：术前确定肺癌局限于一侧胸腔，无对侧纵隔淋巴结或远处转移;非小细胞肺癌;无癌性心包积液者;估计左心房切除范围小于1/3。周清华等[4]认为左心房壁切除不超过6.0 cm是安全的。如超过6.0 cm，则应行左心房人工补片扩大左心房容积。左心房切缘采用心耳钳远侧的连续缝合，以减少出血，避免小血凝块进入左心房腔内。在实践中认识到VAMT使术野病变显示更清晰，结合精细的器械，使操作更便利、确切，减少失误的发生。为预防术后肺水肿、肺部感染和呼吸衰竭的发生，应强化围术期监护：术中钳夹左心房后，控制输液速度和量;术后1周内，每天水负平衡500 mL;术后呼吸机辅助呼吸6～12 h;出现肺水肿、中心静脉压升高者，应及时利尿。

　　由于肺血管/支气管成形术能够达到廓清肿瘤和淋巴结的目的，且兼具降低全肺切除的手术死亡率[5]，有利于长期生存和改善生活质量的优点，所以肺叶袖式切除术现在已被当做治疗肺癌的标准术式，即使患者的肺功能正常也经常采用[6]，主要适用于侵及上叶肺门的中央型肺癌。VAMT下行肺支气管和肺动脉袖式切除术具有明显优势，支气管镜检查、胸部CT及术中支气管切缘快速冰冻结果是施行袖状切除术的主要依据。T2N0、T3N1、T1N1、T2N2为最常见的适应证[7]。最常使用袖状切除术的部位是右上肺叶，近端切缘应接近隆凸，远端接近中叶支气管起始部。如果肿瘤靠近中叶，可将右中肺叶一并切除。中上肺叶的袖式切除从下叶支气管处开口至右主支气管，切除范围包括中叶支气管、中间支气管与主支气管。中下肺叶的袖式切除从上叶支气管处开口至右主支气管开口，切除范围包括中叶支气管、中间支气管与主支气管。在肺下叶袖状切除时，上叶支气管必须准确缝合到右主支气管开口以免影响静脉回流。左肺袖状切除术较右肺略有难度，行左上肺袖状切除术时，左下肺支气管切口应选在背段和基底段交合处。术中确定术式后迅速游离和阻断左或右侧肺动脉主干和保留肺叶的肺静脉行肺支气管/血管成形术，减少游离肺叶各分支动静脉的时间和风险，使手术变得更安全，术野更干净。因术中已迅速切除病肺，大大缩短了肺切除的时间，使术中因反复牵拉挤压病肺而加速肿瘤细胞转移的机会大为减少[8]。主支气管楔形切除术适合于上叶支气管开口侵犯范围不多的病例。外伤性主支气管断裂多位于左侧距隆凸2～3 cm处，其断裂口周围与主动脉弓下组织常形成瘢痕组织，断端被埋入纵隔内，术前应放置胃管，以便于识别纵隔内解剖结构。

　　在肺动脉成形术的临床研究和应用中发现，肺循环因有内分泌介素的功能，暂时阻断30 min左右在不抗凝和不通气状态下也不会形成肺内血栓和造成肺功能的损害。所以在25 min左右重新开放肺动脉不会形成血栓和影响肺功能。关于肺动脉成形术和上腔静脉成形术的适应证，Cerfolio和Bryant[9]认为肿瘤侵犯肺动脉达1/4者即是肺动脉袖状切除的适应证。Macchiarini和Daryevell[10]认为上腔静脉侵犯周径少于30%是侧壁切除的适应证，超过30%则要考虑自体心包、自体静脉或移植物重建。

　　淋巴系统是肺癌转移的主要途径，其向纵隔内淋巴结转移的方式并非都按淋巴引流的方向发生，也可经脏层胸膜下淋巴直接转移到纵隔内淋巴结，而肺叶及肺门淋巴结无转移，即跳跃式转移[11]。肺癌所属淋巴结的转移率在切除病例为46.3%[12]，其中跳跃式纵隔淋巴结转移率为23%～27%[13]。McKenna[14]报道，在VATS下不但能完成常规的肺叶和全肺切除术，而且还能完成规范的胸内淋巴结清扫。Watanabe等[15]报道VATS清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，VATS组并不逊色于传统开胸组。Ludwig等[16]在16 800 例肺癌淋巴结切除与5年生存率关系分析中的最佳切除要求：肺癌切除手术淋巴结清扫的最佳数目为11～16个，切除淋巴结少于11个的病例5年生存率降低，而切除多余17个淋巴结对5年生存率并无优势，每侧胸腔被切除的淋巴结应在3组以上。在VATS下全器械操作按传统开胸术的要求行淋巴结清扫，沿周围脂肪组织将肺门、纵隔淋巴结及与之相连淋巴管做整块切除。VATS下上至胸膜顶、下至膈肌的全部胸腔组织结构可被充分暴露，而且具有很好的深部照明及高倍放大作用，可清晰显示淋巴结及周围组织的关系。因此VAMT使淋巴结清扫更彻底、操作更安全。

　　创伤大会使急性期反应加重，机体的免疫力受损，抗肿瘤能力下降。Graig等[17]比较术后1周内VATS和传统手术两组患者血浆中C反应蛋白(CRP)、白介素26(IL26)、可溶性肿瘤坏死因子受体(TNF2SR55)和P选择素(P2selection)的水平，发现VATS组明显低于传统手术组，其差异有显著性。谢彤等[18]比较手术前后VATS和传统手术两组外周血血细胞比容(HCT)和白细胞(WBC)水平变化，发现VATS外周血HCT手术前后无显著差异，与传统手术组比较有显著差异;VATS组外周血WBC术后能较快恢复至术前水平。这些研究显示了VAMT术后对免疫功能影响小，恢复快，进行肺支气管/血管成形、部分左心房切除术较传统开胸手术具有明显优势，VATS可先实时分期，进一步降低探查率。VATS下游离下肺韧带和胸腔粘连，辅助小切口可提高1～2肋间，使操作在切口直视下进行，进而缩短与上纵隔间的距离，便于上纵隔淋巴结清扫。VAMT在普胸手术中适应证和标准切口相同。

　　总结微创手术在Ⅲ期肺癌根治术中的技术要点：处理肺动脉切端时，要避免肺动脉主干狭窄;右侧手术应尽可能地缝合心包或补片修补，避免心脏疝的发生;上腔静脉置换/血管旁路手术时，要监测中心静脉压，避免颅内压过高，并应用抗凝剂避免急性血栓形成;左心房部分切除不能过大，钳夹左心房时要观测心跳及血流动力学变化;气管残端或吻合口可用有生机的组织包被，预防瘘的发生。

　　VAMT具有如下优点：避免了切断肋骨，不损伤胸背部肌肉，使术后胸痛及肩关节活动障碍减轻;关键操作均经胸腔镜和小切口直视下进行，一旦遇到紧急情况，可扩大切口;术后便于标本取出，不会造成切口种植转移;术中出血少，缩短开关胸时间及住院时间;术后康复快，术后肺功能和预后较开胸好[19];术后并发症明显减少，用生物蛋白胶喷在支气管残端及叶间肺断面，可避免术后肺漏气的发生。总之，经实践证明VAMT是一种值得推广的微创手术方法。

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