鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期鼻腔筛窦癌

　　作者：邱连升，吕佳宝，王佳蓉，林泼水 作者单位：福建医科大学第二临床医学院耳鼻咽喉科， 福建 泉州 362000

　　【摘要】 　　探讨早期鼻腔筛窦癌的治疗方法及其效果。方法 回顾性分析我院1995年1月至2001年10月应用鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗7例Ⅰ期、18例Ⅱ期鼻腔筛窦癌的效果。结果 术后随访3～5年，失访2例，局部复发6例，3年生存率70.8%(17/24)，5年生存率50.0%(8/16)，无严重并发症发生。结论 鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗Ⅰ、Ⅱ期鼻腔筛窦癌疗效确切，并发症少。

　　【关键词】 鼻腔肿瘤 鼻窦肿瘤 外科手术

　　Maxillectomy and ethmoidectomy in the treatment of early carcinomas of the nasal cavity and the ethmoid sinus

　　QIU Liansheng, L

　　(Department of Otorhinolaryngology, Second Clinical Medical College , Fujian Medical University, Quanzhou 362000, Fujian, China)

　　To explore the treatment methods and longterm effect for early carcinomas of the nasal cavity and the ethmoid sinus. Methods 25 cases of I or II stage carcinoma received medical maxillectomy and ethmoidectomy from 1995 to 2001. Results Followed up for 3 to 5 years, the 3year survival rate was 70.8%(17/24), 5year survival rate was 50.0%(8/16). 2 cases failed to be followed up. 6 cases had local relapse, but no severe complications occurred. Conclusions Maxillectomy and ethmoidectomy are effective for I or II stage carcinoma of the nasal cavity and the ethmoid sinus.

　　Key words： Nose neoplasms; Paranasal sinus neoplasms; Otorhinolaryngologic surgical procedures, operative

　　原发性鼻腔筛窦癌比较少见，其发病率仅是上颌窦癌的1/6。鼻腔、筛窦解剖位置邻近，肿瘤患者就诊时很难确定其原发部位，因而常被一起讨论。我科1995年1月至2001年10月收治37例鼻腔筛窦癌患者，其中Ⅰ、Ⅱ期患者25例，应用鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗，获得较好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 全部病例术前经鼻窦CT或MRI检查，确定其病变局限在鼻腔和(或)筛窦。25例中，男16例，女9例，45～76岁，平均58.6岁。病变鼻腔：左侧10例，右侧15例。病理诊断类型:鳞状上皮细胞癌15例，内翻性乳头状瘤癌变5例，腺癌3例，未分化癌2例。AJCC(2002)鼻腔和筛窦癌TNM分期[1]：Ⅰ期7例,Ⅱ期18例。

　　1.2 手术要点 鼻腔外侧壁筛窦切除术在全身麻醉下进行，经口腔内气管插管。作鼻侧切口，起自患侧内眦与鼻根之间，内眦上方0.5～1cm，向下沿鼻侧绕鼻翼达鼻前孔。切口应尽量隐蔽在鼻唇沟，不要损伤鼻翼软骨，切口直达骨面，分别向两侧剥离骨膜，牵开鼻翼和面部软组织，暴露出鼻骨、上颌骨鼻突、眶下孔以内的上颌窦前壁、眼眶内下缘及梨状孔缘。紧贴眶下缘骨面和纸样板眶面，由眶下缘开始，仔细完整地分离眶骨膜。眶骨膜分离的范围：上至眶顶内侧，下至眶下孔平面，后至眶尖部，暴露出眼眶内侧壁的纸样板和部分眶顶、眶下缘骨壁，在泪囊窝切断泪囊。依次凿开下列骨壁：① 沿梨状孔缘切开鼻腔黏膜进入鼻腔，再沿鼻腔与上颌骨鼻突之间的骨缝，连同鼻黏膜一起，向上凿至内眦水平;② 在内眦水平，用咬骨钳咬除部分上颌骨额突骨板。使用骨凿沿筛前、后动脉孔连线水平向眶尖部方向凿断纸样板上缘，直达眶尖部，此时筛窦与筛板完全分离;③ 紧贴眶下孔内侧，由眶下缘到鼻底平面，凿开上颌窦前壁，在手指指引下，在眶下孔平面，由眶下缘向后凿至眶尖部，使鼻腔外侧壁与上颌骨外侧部断开;④ 在鼻腔内，由鼻后孔向前切开鼻侧壁与鼻底交界处的黏膜，再由前向后紧贴鼻底凿断鼻侧壁底部骨板，直达翼板之前。最后，用一长弯剪刀，一侧剪刀刃在鼻腔内，另一侧在上颌窦腔内，向上剪断鼻后孔外侧黏膜及上颌骨内侧壁后端骨板，即可将肿瘤连同鼻侧壁及筛窦整块取出。刮平残余的筛窦气房隔，向前开放额窦底壁、向后开放探查蝶窦腔。清理术腔确认无残留肿瘤组织和活动性出血点后，用凡士林油纱及碘仿纱条充填压迫术腔，细致分层缝合伤口，患侧眼内涂以少许眼膏，外加压包扎。

　　2 结果

　　2.1 生存情况 随访3～5年以上，随访3年以上25例，其中有2例分别于术后第2和第5年失访，随访率为92.0%(23/25)。治疗后Ⅰ期3、5年生存率分别为85.7%(6/7)、66.7%(4/6)。Ⅱ期3、5年生存率分别为64.7%(11/17)、40.0%(4/10)。合计分别为70.8%(17/24)、50.0%(8/16)。已确定死亡13例，其中明确死因9例，包括死于局部复发6例，复发部位：前颅窝3例、眶内2例、翼腭窝1例;远处转移共3例：椎骨转移和肺转移2例，骨、肺、脑多处转移1例。死因不明4例。

　　2.2 并发症 轻度复视及眼球内陷4例，溢泪2例，但不影响视力，5例出现面部麻木感，但无明显颌面畸形。鼻腔生理功能改变：12例嗅觉丧失，鼻腔和鼻咽部干燥感、鼻腔易结干痂，长期接受鼻腔冲洗6例，3例鼻腔恶臭伴脓涕。

　　3 讨论

　　鼻腔筛窦恶性肿瘤的首选治疗方法目前尚存在争论，对于早期鼻腔筛窦恶性肿瘤有学者认为首选放射治疗[23]，而Lewis等[4]认为应以手术治疗为主。王可敬等[5]报告128例鼻腔癌，其中40例Ⅰ、Ⅱ期病例采用单纯放射治疗，5年生存率为52.5%。本组25例Ⅰ、Ⅱ期鼻腔筛窦癌应用鼻腔外侧壁筛窦切除术，3年生存率70.8%，5年生存率50.0%，未发生严重并发症，其手术治疗效果与单纯放射治疗接近。说明只要有足够切缘，对于早期鼻腔筛窦癌，手术治疗时间短，对颌面部外形、眼球影响不大。多数情况下手术切除是治疗鼻腔筛窦恶性肿瘤的主要手段，但是鼻腔筛窦区域比较隐蔽，解剖复杂，与前颅窝、眼球、视神经等重要器官毗邻，手术时整块切除有困难。关于手术切除范围究竟多大才是安全界线也有不同观点。正由于手术部位深在、术野窄、暴露不满意，一些学者主张采取扩大性手术治疗[6]，但对于相对局限的Ⅰ、Ⅱ期鼻腔筛窦癌我们采用鼻腔外侧壁筛窦切除术，切除范围上至筛骨水平板以下，下至鼻底以上，前到泪骨、鼻骨、上颌骨额突、眶下孔内侧的上颌骨前壁，后至眶尖部。包括切除鼻侧壁(包括上、中、下鼻甲)和前、后组筛窦(包括纸样板，部分包括上颌窦顶壁)。同时保留筛板、眶筋膜，创伤较少，避免颅内并发症，治疗效果满意。鼻腔外侧壁筛窦切除术只适用于病变位于鼻外侧壁即上颌窦内侧壁、筛窦内的肿瘤，没有筛板、纸样板的骨质破坏。术前应利用CT或MIR准确了解病变范围，为选择手术方案提供客观依据。对侵犯上颌窦其他各壁、颅底、鼻咽、翼腭窝等病例，则不宜采用该手术方法。手术中应注意的问题是：鼻腔外侧壁筛窦切除术应强调“整块”的观念，手术应在安全界线以外的正常组织进行，不进入肿瘤内，更不能刮除或零星切除。尽可能完整地切除纸样板，保证筛窦的完整切除。

　　颅面联合进路整块切除鼻窦肿瘤有直视、避免损伤筛顶等优点，提高了鼻窦恶性肿瘤的治愈率。但此手术损伤大，术后易并发额叶脑水肿、脑脊液鼻漏，甚至颅内感染，死亡率高，不作为早期鼻腔筛窦癌常规手术。我们治疗的鼻腔筛窦恶性肿瘤全部保留筛板，未发生颅内并发症，因此，在手术治疗早期鼻腔筛窦癌时，鼻腔外侧壁筛窦切除术可作为首选常规手术，而对于病变侵犯筛板、眶顶等前颅底的晚期病例应采用颅面联合进路手术。另外，采用齿龈沟切开改良面部正中翻揭术具有面部不留切口瘢疤的优点[7]，但对上鼻道、筛顶区域暴露欠佳，操作有一定困难，不利于肿瘤组织整块切除。

　　因此，鼻腔外侧壁筛窦切除术治疗适合Ⅰ、Ⅱ期鼻腔筛窦癌。掌握这一基本手术方式后，可以根据病变范围适当扩大手术范围，如病变侵及眶内容物、鼻底或鼻中隔时，可将眶内容物或硬腭与鼻外侧壁筛窦一起整块切除。

　　【参考文献】

　　[1] Greene F L, Page D L, Fleming I D, et al. AJCC cancer staging handbook[M]. 6th ed. New York: SpringerVerlag, 2002: 7380.

　　[2] Bosch A, Vallecillo L, Frias Z. Cancer of the nasal cavity[J]. Cancer， 1976, 37:14581463.

　　[3] 王静波，孙世良，何方志，等.鼻腔癌放射治疗的远期疗效观察[J] .中华肿瘤杂志，1985，7：5556.

　　[4] Lewis J S, Castro E B. Cancer of the nasal and paranasal sinuses[J]. J Laryngol Otol, 1972, 86:255262.

　　[5] 王可敬，赏金标，许亚萍. 原发性鼻腔癌128例的治疗分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2000,35(3)：168170.

　　[6] Briage G P. Anterior craniofacial resection for ethmoid and nasal cancer with free flap reconstruction[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 3:308311.

　　[7] 刘业海，张琨龄，沙群，等.改良面部正中翻揭术在鼻腔鼻窦肿瘤手术中的应用探讨[J].耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2002, 9(6)：335337.