外科手术治疗高龄食管癌50例分析
发表时间：2011-06-20 浏览次数：419次
作者：崔继承 谢军 张传学 黄声照 刘绪军 作者单位：江苏省丰县人民医院 肿瘤科，221700
【关键词】 食管肿瘤 外科手术 老年人
高龄食管癌是一类预后较差、治疗难度较大的老年常见疾病。随着我国逐渐进入老龄化社会，食管癌的发生率有逐年上升的趋势，因此对该病的治疗评价很重要，现总结我院近年收治的50例78岁以上的高龄食管癌病例，以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例患者，男34例，女16例，年龄70～84岁，平均77岁。病史<3月38例，>6月12例，平均5.3月。完全梗阻5例。位于上段6例，中段29例，下段15例。
1.2 合并症 术前有合并症者48例，占96%，其中慢性支气管炎、肺气肿23例，陈旧性肺结核7例，冠心病9例，高血压病22例，陈旧性心肌梗死2例，心律失常11例，慢性胆囊炎6例，慢性胰腺炎1例，慢性肾盂肾炎1例，支气管扩张症1例，主动脉轻度夹层动脉瘤1例，贫血1例。16例同时合并2种以上疾病。
1.3 手术方法 颈、胸、腹三切口术式的患者12例，左胸—切口术式的患者29例，非开胸食道内翻拔脱术2例，探查取活检7例。术后同时联合放疗23例。
2 结果
切口感染4例，切口裂开1例，切口长期不愈合1例。肺部感染11例，肺不张8例，心率失常8例，心肌梗死2例，多脏器功能衰竭3例，喉返神经麻痹3例，吻合口瘘4例，功能性胃排空障碍3例。死亡3例，原因为多器官功能衰竭。
3 讨论
高龄食管癌因多属中晚期、具有术前合并症多、术后并发症多、手术耐受性差等特点，因此术前准确评价机制器官功能状态、手术耐受力等对合理制定治疗方案有重要作用[1]。术前我们对心肺肝肾等功能及一般情况、病史等仔细了解，有针对性的行心肺功能测定、CT(包括高分辨率CT)检查全面了解其功能状态。糖尿病患者测空腹血糖、餐前餐后血糖。术前全面评估，及时处理：(1)慢性支气管炎、肺气肿及支气管扩张症患者行肺功能锻炼、术前预防性使用抗生素、雾化、祛痰、体位引流等治疗。(2)高血压病者血压控制在190/110 mm Hg以下。(3)冠心病等心脏病者术前1周以能量合剂来增加心脏储备能力。(4)糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，尿中无酮体。(5)纠正酸碱平衡及水电解质紊乱，部分患者补充血浆及白蛋白。
由于癌症患者会承受因病情和治疗产生的大量心理压力，我们在治疗前首先获得家庭成员的支持、与病人充分沟通。食管癌患者首先要解决的问题是消除或缓解食道梗阻，在此基础上争取尽量抑制肿瘤的扩散和转移，争取带瘤长期生存。手术我们采取个体化原则，经过评估能耐受手术者前充分准备，尽可能使用微创的经胸小切口根治性手术，采用颈部吻合，这种手术在开关胸时间、开胸时出血量、术后伤口疼痛、呼吸功能受限及患肢活动等方面有显著差异，在手术时间、淋巴结清扫、术中出血及术后胸腔引注和常规手术无差异[2]。我们认为经胸小切口食管癌根治手术安全、可行，并且有创伤小、恢复快等优点，便于推广应用。孙超等经颈、胸、腹三切口术式比左胸—切口术式的吻合口瘘和肺部并发症显著高，对≥70岁患者尽量避免使用三切口，尤其是食管中、下段癌患者，且加强手术期呼吸道的管理对减少肺部并发症的发生至关重要[3]，我们的结果也支持这一结论。我们对2例呼吸功能严重降低者可选择对呼吸功能影响较小的非开胸食道内翻拔脱术[4]。手术尽可能避免过度挤压肺组织及压迫心脏，由手术技巧熟练的高年资医师主刀以缩短手术时间。术后加强心肺等的监护，预防低氧血症、低血压。术后加强胃管护理，准确判断胸胃蠕动功能恢复，适量拔管是预防和减少术后并发症发生的重要环节。我们采用同一鼻孔安置两条胃管引流减压措施的19例，无1例发生吻合口瘘及狭窄，我们认为这种方式能达到有效的引流、早期鼻饲、加强营养，可有效预防吻合口瘘及狭窄。切断了双侧迷走神经可使胃张力减低，蠕动减弱，同时由于手术应激可促进一些胃肠肽类激素的分泌，更加重了胃功能紊乱，影响胃排空。这种状态常在患者术后3～5 d即应恢复，若术后3～5 d仍然存在或重新出现这种情况应考虑为术后功能性胃排空障碍。常见诱因为精神紧张、恐惧、饮食结构改变、水电解质紊乱、营养失调等，本组2例进流质饮食或流质饮食改半流质饮食情况下出现胸闷、心悸、恶心、呕吐、全身出冷汗等，呕吐物为胃内容物，内可含有胆汁，呕吐后症状可暂时缓解，行胃镜检查排除胃机械性功能障碍，经过禁食，持续胃肠减压，吸出胃内容物减轻胃负荷，促进胃张力恢复;纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡，促动力药等的应用后症状消失。对于留置胃管的，我们强调留置胃管护理及口腔护理以减少肺部感染率。术后多痰者给予雾化、吸痰、做药敏试验予敏感抗生素治疗。对于无法被完全手术切除的23例，我们术后联合放射治疗。
总之，我们认为年龄大不是手术禁忌证，如估计能根治的食管道患者肺功能无严重降低，重要脏器无严重病变，可选择手术治疗，并通过术前预防性抗生素应用减少并发症的发生，如呼吸功能严重降低者可选择对呼吸功能影响较小的术式[5]。合理的术式选择是减少术后并发症及提高术后生活质量的前提。高龄食管癌患者术前合并症较多，对术后病情恢复影响较大，术后近期并发症发生率较高，其原因与术前患者有无合并症及处理是否彻底、术后处理及外科医生手术操作是否规范有关。提高外科医生手术技巧和加强围手术期处理是能有效避免术后并发症的发生，选择好手术适应证，充分准备围手术期各项指标及术后预防呼吸、循环衰竭是手术成功的关键[6]。
【参考文献】
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[2] 王宏伟，赵志鸿.经胸小切口在食管癌切除手术中的应用[J].肿瘤基础与临床，2006，19(5)：410411.
[3] 孙 超，石维平，束余声，等.70岁以上食管癌患者术式选择及并发症的原因分析[J].实用老年医学，2006，20(4)：260261.
[4] 张典钿，夏 洪，冷云华，等.老年食道癌常见术后并发症相关因素的探讨[J].工企医刊，2005，18(5)：12.
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[6] 吉日嘎拉，张 哲，刘国津.老年食管癌围手术期的处理要点与体会[J].吉林医学，2006，27(9)：10581060.
