胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的影响因

　　作者：夏李明，陈奇勋，周星明，严福来 作者单位：浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022

　　【摘要】 探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义。[方法] 回顾性分析2003年2月至2005年10月胸段食管癌现代二野淋巴清扫术101例的资料，分析胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。[结果]喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%，转移度18.21%。左喉返神经旁淋巴结转移率为17.8%，转移度为14.05%;右喉返神经旁淋巴结转移率为24.8%，转移度为21.75%。多因素分析提示病变位于上段、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移均是左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。 [结论] 病变位于食管上段、腹部淋巴结、隆突下淋巴结转移为胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。胸段食管癌手术应常规清扫双侧喉返神经旁淋巴结，对于喉返神经旁淋巴结转移病例强调术后综合治疗。

　　【关键词】 食管肿瘤　喉返神经　淋巴结切除术　外科疗法

　　胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫在国内外已引起充分重视。研究表明，喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位，但对于喉返神经旁淋巴结转移的危险因素并不十分明确。本文总结近三年来开展胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床资料，分析喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003年2月~2005年10月本科行胸段食管癌二野淋巴清扫术101例，其中男性84例，女性17例。年龄31岁~76岁，平均年龄58.94岁。术前胃镜检查并经病理学明确诊断为食管鳞癌，常规检查排除远处转移及外科禁忌证，胸部CT评估病变可切除性。

　　1.2 方 法

　　手术取左侧卧位右胸第四肋间或第五肋床入路。隆突以下病变行胸腹两切口胸膜顶吻合;隆突以上病变则行颈胸腹三切口颈部吻合。淋巴结由手术医师分组并送检。病例资料见表1。

　　1.3 统计学分析

　　转移率指淋巴结转移病例数与总病例数之比。转移度指转移淋巴结数与清扫淋巴结数之比。

　　数据处理由SPSS13.0软件包完成。喉返神经旁淋巴结转移相关因素分析采用Logistic回归，将性别、年龄、术式、病变位置、病变长度、T分期、分化程度、腹部淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、右(左)喉返神经旁淋巴结纳入回归方程。

　　2 结 果

　　22人次发生并发症，并发症发生率21.78%(22/101)，3人次发生两种或两种以上并发症，分别是颈部吻合口瘘7例，声音嘶哑、肺部感染各4例，胸部吻合口瘘、脓胸、术后出血、切口感染各2例，胸胃瘘、胰瘘、呼吸功能衰竭、心肌梗死各1例。声音嘶哑发生率3.96%(4/101)。围手术期死亡率1.98%(2/101)，分别死于心肌梗死和呼吸功能衰竭。

　　33例发现喉返神经旁淋巴结转移，其中8例仅有左喉返神经旁淋巴结转移，15例仅有右喉返神经旁淋巴结转移，另10例左右喉返神经旁淋巴结转移，喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%(33/101)。共清扫喉返神经旁淋巴结527枚，人均5.22枚;其中96枚病理证实转移，淋巴结转移度18.21%(96/527)。

　　左喉返神经旁淋巴结转移18例，转移率为17.8%(18/101)。共清扫左喉返神经旁淋巴结242枚，34枚证实转移，转移度为14.05%(34/242)。右喉返神经旁淋巴结转移25例，转移率为24.8%(25/101)。转移度为21.75%(62/285)。

　　101例中61例伴淋巴结转移，其中7例仅有喉返神经旁淋巴结转移，分别是上段病变4例、中下段病变3例。

　　2.1 单因素分析结果

　　单因素分析提示术式、病变位置、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移、食管旁淋巴结转移、右喉返神经旁淋巴结转移为左喉返神经旁淋巴结转移的危险因素(P<0.05);年龄、病变位置、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移、食管旁淋巴结转移、左喉返神经旁淋巴结转移为右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素(P<0.05)，见表1。

　　2.2 多因素分析结果

　　Spearman等级相关分析提示术式和位置(r=0.640，P<0.01)，食管旁淋巴结和隆突下淋巴结(r=0.462，P<0.01)存在显著性相关。因此，在多因素分析中将病变位置、腹部淋巴结、隆突下淋巴结、右喉返神经旁淋巴结纳入左喉返神经旁淋巴结回归方程;将年龄、病变位置、隆突下淋巴结、腹部淋巴结、左喉返神经旁淋巴结纳入右喉返神经旁淋巴结回归方程，以P<0.20为标准，经过逐步法回归，发现病变位置(病变位于上段)、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、右喉返神经旁淋巴结转移共同的危险因素，见表2、表3。

　　3 讨 论

　　3.1 胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义

　　喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位。Matsubara T等[1]报道胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移率浅表性病变(superficial cancer)为25%，非浅表性病变(non?鄄superficial cancer)为57%。何金涛等[2]报道食管癌左喉返神经旁淋巴结转移率为31.09%。本组喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%，其中左喉返神经旁淋巴结转移率为17.8%，右喉返神经旁淋巴结转移率为24.8%，仅次于腹部淋巴结(34.7%)。本组淋巴结转移率为60.4%(61/101)，如排除喉返神经旁淋巴结因素，则淋巴结转移率降为53.5%(54/101)。因此，喉返神经旁淋巴结的清扫有助于提供更准确的TNM分期，并可降低食管癌术后上纵隔肿瘤复发率。

　　食管癌喉返神经旁淋巴结清扫有助于判断颈淋巴结转移可能。Nishihira等[3]指出右喉返神经旁淋巴结与颈淋巴结间存在淋巴引流。Tabira Y等[4]报道一组三区清扫病例颈淋巴结转移率喉返神经旁淋巴结转移组为44%，喉返神经旁淋巴结未转移组为11%。本组2例喉返神经旁淋巴结转移者，术后3个月内即发现颈淋巴结转移。因此，喉返神经旁淋巴结转移提示更高的颈淋巴结转移率。对于喉返神经旁淋巴结转移患者，我们建议行包括颈部的术后辅助放疗。

　　食管癌喉返神经旁淋巴结清扫易引起喉返神经损伤。Masarnichi B等[5]报道一组三区清扫病例声带麻痹(vocal cord paralysis)发生率达41.5%，本组声嘶发生率为3.96%，其中淋巴结侵犯直接切断神经2例，术中误伤2例。喉返神经损伤常引起术后排痰困难，声带麻痹患者易误咽导致吸入性肺炎，严重影响术后的恢复及生活质量，应尽量避免。我们在术中循主动脉弓寻找左喉返神经，循右锁骨下动脉寻找右喉返神经，在直视下行喉返神经旁淋巴结清扫，效果满意。采用第四肋间、剪断第五后肋入路，可提供良好暴露。

　　3.2 喉返神经旁淋巴结转移的相关因素

　　我们尝试分析喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，试图找出其规律。多因素分析表明胸上段病变、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。说明同为上纵隔淋巴结，左、右喉返神经旁淋巴结具有类似转移规律。

　　韩企夏等[6]指出食管癌淋巴结转移向近端趋势大于向远端趋势：上胸段食管癌主要转移至上纵隔及颈淋巴结，中、下胸段食管癌转移到颈、纵隔、腹腔淋巴结。胡杨等[7]研究发现病变位置是影响食管癌胃左动脉旁淋巴结转移的独立因素。本组胸上段食管癌左、右喉返神经旁淋巴结转移率同为41.7%，胸中下段病变则分别为14.6%、22.47%，支持上述结论，说明胸上段食管癌更易发生喉返神经旁淋巴结转移。

　　食管癌淋巴管网丰富，食管黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通，纵向联系多于横向联系，并有大量的侧支穿肌层与外膜淋巴管相通，外膜淋巴管也可有一段纵向运行[8]。本组中腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，表明一旦癌细胞侵入淋巴管即可能在整个食管淋巴管网形成转移，说明胸段食管癌系统性清扫胸腹野淋巴结的重要性。本组中存在喉返神经旁淋巴结孤立转移情况，符合食管癌淋巴引流可形成跳跃性转移的特点[9]。

　　食管癌整体治疗效果不佳，喉返神经旁淋巴结转移更提示预后不良[10]。方文涛等[11]报道胸腹二野清扫结合术后辅助化疗可提高胸段食管癌疗效。我们认为对于喉返神经旁淋巴结转移病例应强调包括术后放化疗在内的综合治疗，以期改善预后。

　　【参考文献】

　　[1] Mateubara T, Ueda M, Negao N. Cervicothoracic approach for total mesosophageal dissection in cancer of the thoracic esophagus[J]. J Am Coll Surg,1998，187(3):238-245.

　　[2] 何金涛， 陈利华， 任光国， 等. 食管癌术中左喉返神经淋巴结切除及临床意义[J]. 泸州医学院学报，2003，26(3)：235-237.

　　[3] Nishihira T, Sayama J, Tsubura A, et al. Lymph flow and lymph node metastasis in esophageal cancer[J]. Surg Today, 1995, 25(4):307-317.

　　[4] Tabira Y, Yasunaga M, Tanaka M, et al. Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma[J]. J Am Coll Surg, 2000, 191(3):232-237.

　　[5] Baba M, Aikou T, Yoshinaka H, et al. Long?鄄term results of subtotal esophagectomy with three?鄄field lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus[J]. Ann Surg, 1994, 219(3):310-316.

　　[6] 韩企夏, 飞, 缪珑笙, 等. 胸段食管癌100例淋巴结转移的规律性[J]. 中国癌症杂志，2001，11(5)：423-424.

　　[7] 胡杨, 李勇, 解晨昊, 等. 食管癌手术中胃左动脉旁淋巴结切除的临床意义[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(5)：329-331.

　　[8] 卫功铨. 食管外科手术技巧[M]. 北京：中国科学技术出版社, 2000.76.

　　[9] Tadashi N, Otsuo T, Tsutoma S, et al. Patters of lymphatic spread in thoracic esophageal cancer[J]. Cancer, 1994, 74 (1): 4-11.

　　[10] Malassagne B, Tiret E, Duprez D, et al. Prognostic value of thoracic recurrent nerve nodal involvement in esophageal squamous cell carcinoma[J]. J Am Coll Surg, 1997, 185(3):244-249.

　　[11] 方文涛, 陈文虎, 蒋勇, 等. 胸腹二野淋巴结清扫结合术后辅助化疗治疗食管癌[J]. 中华胸心血管外科杂志，2005，21(5)：268-271.