鼻咽癌放疗后放射性视神经病变17例

　　作者：朱军 作者单位：江苏省肿瘤医院，江苏 南京 210009

　　【摘要】 [目的] 分析鼻咽癌放疗后放射性视神经病变(radiation optic neuropathy，RON)的临床特点。[方法] 对17例NPC放疗后临床诊断为RON的患者的临床资料进行分析。[结果] 17例RON中，13例首程放疗后发生，3例在NPC局部复发再程放疗后发生，1例在三程放疗后发现。9例单眼失明，6例双眼失明，4例见视野缺损或偏盲。出现RON潜伏期5~93个月，中位时间36个月。[结论] 引发RON的原因为视神经受过量照射，但尚无有效的治疗措施，关键在于降低视神经受照剂量以预防其发生。

　　【关键词】 鼻咽肿瘤 放射疗法 视神经损伤

　　Radiation Optic Neuropathy in 17 Cases with Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy

　　ZHU Jun, WEI Bao-qing, HE Xia

　　(Jiangsu Provincial Cancer Hospital, Nanjing 210009, China)

　　Abstract: [Purpose] To investigate the clinical characteristics of radiation optic neuropathy (RON) in nasopharyngeal carcinoma (NPC) patients treated with conventional external-beam radiotherapy. [Methods] Clinical date of RON in 17 cases with NPC after radiotherapy were analyzed. [Results] RON occurred after the initial radiotherapy in 13 of 17 cases. Three of 17 cases developed RON after reirradiation for recurrences and 1 case after three course of radiotherapy. Nine patients developed blindness in one eye and eightsix in both eyes. Of all the 17 cases, 4 cases showed visual field constriction or hemianopia. The median latent time for RON appeared in 36 months (range 5~93 months). [Conclusion] The occurrence of RON maybe correlates with a high radiation dose to optical nerve. The reduction of radiation dose to optical nerve seems to be important for the lack of effective treatment to RON.

　　Subject words: nasopharyngeal neoplasms;radiotherapy; optic nerve injuries

　　我们在对鼻咽癌患者的复诊、随访中，发现患者放射治疗后出现单眼或双眼视力明显下降，甚至失明的情况，经系列临床检查及随访后排除由NPC复发所引起，临床诊断为放射性视神经病变(radiation optic neuropathy，RON)。现将资料完整的17例予以报道，以期提高认识，在临床治疗中予以重视。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　17例RON病例均为我院在1985~1993年收治的患者，男性13例，女性4例，首程放疗年龄35~61岁，中位年龄48岁，13例出现在首程治疗后，3例在再程放疗后，1例在三程放疗后。放疗前T分期，T1、T2、T3、T4分别为2、6、3、5例，另1例不明。3例放疗前伴有颅神经受累(其中1例为Ⅲ、Ⅵ颅神经受累)，所有病例放疗前均无眼眶受侵，无视力障碍。

　　1.2 放疗方法及剂量

　　12例患者在20世纪70年代首程放疗，以60Co耳前野加鼻前野，鼻咽肿瘤量为50~68Gy(以下均为肿瘤量)，多为耳前野50~53Gy，加鼻前野15Gy(仅1例单用耳前野照射50Gy)。5例为20世纪90年代后首程放疗者，以高能X线或60Co照射，给面颈联合野或耳后野、鼻前野，剂量70~82Gy。4例复发者，分别于放疗后21个月、41个月、55个月、96个月接受再程放疗，剂量分别为54Gy、65Gy、60Gy、50Gy，1例于首程治疗后106个月接受三程放疗。从病历及治疗单记录看，所有17例患者首程放疗时垂体、视神经、视交叉及双眼眶后部均在耳前野、鼻前野或面颈联合野的照射野内。

　　2 结 果

　　2.1 临床情况

　　17例患者均表现为无原因或无先兆的视力下降，甚至失明，9例为单眼失明，6例为双眼失明，2例为一侧眼失明，一侧眼视力明显下降，共23只眼失明，2只眼视力明显下降。在双眼失明的6例中，3例同时双眼失明，3例在单眼失明1~2年后对侧眼失明。出现RON潜伏期为5~93个月，中位时间36个月，1年内发生2例，2年6例，3~4年5例，5年以上4例。

　　2.2 眼科检查

　　除1例为信访失明，未作检查外，余16例患者眼科检查，无外眼异常，无眼球突出，无白内障，眼底检查分别可见患眼视盘模糊、视乳头水肿、出血、颜色变淡或苍白、血管变细，视网膜变淡、渗出或出血，提示视神经萎缩，4例出现颞侧或双侧视野缺损。

　　2.3 伴随症状及转归

　　2例患者随访中行CT检查，3例行MRI检查，2例提示失明眼同侧颞叶放射性脑坏死，1例双侧颞叶放射性脑坏死(该例双眼失明)，1例临床检查提示放射性脑干损伤，1例出现RON 11年后CT检查提示鼻咽复发。4例分别于出现RON 1年、6年、8年后死亡。余13例随访1~13年，未发现NPC复发症状。

　　3 讨 论

　　自1956年Forrest等[1]报道垂体瘤患者放疗后出现不可逆视力丧失，命名为放射性视神经病变(RON)后，相继有很多类似的报道，但作者检索国内外的文献，多为几例或十几例的报道。而Parsons等[2]随访103例头颈部肿瘤放疗后的患者，认为其RON的发病率为13%，而照射总剂量60~70Gy时RON发病率则高达50%。本组病例为作者在门诊随访过程中留下的部分记录，无法确切估计RON的发病率。也说明临床医师对该病的认识不足，或我们在随访中对此病的重视不够。

　　早年曾认为神经组织是对放射线具有相对抗拒的组织，后来的文献[3]中则认为视神经、视交叉是放射性敏感组织。Roden等[4]认为，接受剂量45Gy后，4~5个月视交叉延迟性放射性损伤，25%的病人视力受损。潘燚等[5]用TPS计算出该处剂量，鼻咽部剂量≤70Gy时，视神经受量为42.5~51.7Gy;视交叉受量45.6~54.8Gy;鼻咽部剂量>70Gy时，视神经受量50.3~62.9Gy，视交叉54.4~65.7Gy，而且两组RON的发生率有显著性差异，剂量越高发生率越高。本组病例都是在无治疗计划系统时治疗，使用耳前野或面颈联合野时上界在颅底线上1~1.5cm处(有颅底侵犯时上界更高)，而鼻前野上界则在眉弓水平，视神经、视交叉及眶后组织基本都包在治疗野内，该处剂量应该都超过了上述45Gy的剂量。而文献报道的病例，大多也是使用上述的照射野和剂量。本组中无1例先有双眼颞侧或鼻侧或同侧偏盲，似提示放射性损伤不首先在视交叉，而在视神经及视网膜，故应考虑照射野设置在这方面存在的问题。

　　当然RON的发生与放射敏感性的个体差异应有关系。如本组有MRI或CT随访者，同时出现了单侧或双侧颞叶的放射性脑病或脑干的放射性损伤，推测这些患者属于放射性敏感者，故提醒临床工作中，对于发现有某一种放射性损伤时，有必要随访观察有无其他放射性损伤的存在。

　　RON发生的潜伏期各家报道不一，Parsons等[6]认为RON发病的潜伏期为2~3年，而Kline等[7]则认为视损伤的高峰期为放疗后1~15年。本组潜伏期中位时间为36个月，最长达93个月，说明放疗后RON的发生是一个慢性进行的过程。

　　周平等[8]结合文献，将RON的眼底改变总结为视乳头型及视网膜型，视乳头型以视乳头水肿、出血、颜色变淡或苍白为主;视网膜型除视乳头颜色变淡外，伴视网膜渗出、出血、棉绒样斑及黄斑病变、小动静脉闭塞、静脉阻塞及新生血管膜增殖或玻璃体出血。对于经放疗者，出现突然发生的、进展迅速的视力下降(单侧或双侧)，临床检查出现上述眼底病变，CT或MRI等检查排除原发病变复发，即可诊断为RON。

　　但RON的治疗却颇为困难。迄今为止，尚无特别有效的治疗方法，本组17例患者有2例出现RON后行高压氧治疗，均无效。目前认为高压氧治疗可增加视神经的氧含量，从而使视神经的功能得到改善，但如果病史超过2周，单纯采用高压氧的效果大多不理想[9]。盛天金等[10]用复方樟柳碱治疗RON，虽然效果较好，但仅3例报道。王军[11]用此药加高压氧等方法治疗RON，一组9眼治疗，5眼不同程度改善，4眼无效，另一组12只眼，10眼改善，2眼无效，说明RON治疗的关键在于如何预防RON的发生，即如何控制视神经、视交叉的照射剂量。

　　随着精确治疗的开展，考虑提高患者长期生存时须同时考虑其生存质量。NPC放疗后放射性视神经病发生率目前尚不清楚，但一旦出现，对患者的生存质量即有毁灭性打击。临床医生在制定治疗计划时必须考虑视神经、视交叉是否在照射范围内，如果不能避开上述危险器官时也应适当考虑其照射剂量。RTOG对鼻咽癌IMRT治疗计划中视神经、视交叉的最高剂量规定为54Gy，临床医生在靶区勾画及剂量设定时必须特别慎重，物理师在计划优化时也必须保证此剂量和照射范围的控制，以防止RON的发生。而对于复发后二程或三程治疗患者，更应特别注意前次(或前两次)该处的受照剂量。

　　【参考文献】

　　[1] Forrest AP, Brown DA, Morris SR, et al. Pituitary radon implant for advanced cancer[J]. Lancet, 1956, 270(6920):399-401.

　　[2] Parsons JT，Bova FJ, Fitzgerald CR, et al. Radiation optic neuropathy after megavoltage external-beam irradiation: analysis of time-dose factors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30(4):755-764.

　　[3] Aristizabal S, Caldwell W, Avila J, et al. Relationship of time dose factors to tumor control and complications in the treatment of Cushing′s disease by irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1977, 2(1-2): 47-54.

　　[4] Roden D, Bosley TM, Fowble B, et al. Delayed Radiation injury to the retrobulbar optic nerves and chiasm[J]. Ophthalmology.1990,97(3):346-351.

　　[5] 潘燚, 胡伟汉, 高艺, 等. 鼻咽癌放疗后视野与视觉诱发电位的改变[J]. 癌症, 2005, 24(6)：722-726.

　　[6] Parsons JT, Fitzgerald CR, Hood CI, et al. The effects of irradiation on the eye and optic nerve[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1983, 9(5): 609-622.

　　[7] Kline LB, Kim JY, Ceballos R. Radiation optic neuropathy[J]. Ophthalmology, 1985, 92(8): 1118-1126.

　　[8] 周平, 王绍丰, 苗重会, 等. 鼻咽癌放疗后发现视神经视网膜病变的临床研究[J]. 中华眼科杂志, 2003, 39(10):616-620.

　　[9] Guy J, Schatz NJ. Hyperbaric oxygen in the treatment of radiation-induced optic neuropathy[J]. Ophthalmology, 1986, 93(8): 1083-1088.

　　[10] 盛天金, 魏世辉. 放射性视神经病变的诊断及复方樟柳碱治疗[J]. 眼科新进展, 1996, 16(1):45-47.

　　[11] 王军, 张良. 鼻咽癌放疗后放射性视神经病变的临床治疗[J]. 广东医学, 2006, 27(4):511-512.