显微外科手术治疗侧脑室内肿瘤
发表时间：2011-06-22 浏览次数：427次
作者：刘劲松， 张 虹， *吴宇平， 吕扬成， 马杰科， 王光辉， 汤 磊 作者单位：四川省肿瘤医院颅底颅脑科， 四川 成都 610041
【摘要】 目的 总结显微外科切除侧脑室内肿瘤的手术经验。 方法 回顾性分析18例侧脑室内肿瘤的临床资料，其中肿瘤位于侧脑室三角区或颞角10例，枕角4例，额角2例，室间孔区2例;病理性质为脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、间变性胶质瘤等。 结果 肿瘤全切15例，次全切3例。随访16例，失访2例，随访时间3个月~6年，平均2.3年;治愈14例，复发2例，同向偏盲2例，1例，肢体瘫无好转1例。 结论 侧脑室内肿瘤采用显微外科技术切除可提高肿瘤的全切率，减少致残率和死亡率。
【关键词】 肿瘤; 侧脑室; 神经外科手术
1 对象与方法
1.1 一般资料 男11例，女7例;年龄2～61岁，平均34.3岁。头痛、视乳头水肿12例，恶心、呕吐10例，视力、视野损害2例，肢体瘫痪2例。病程2个月~6年，平均16.8个月。
1.2 影像学诊断 CT或MRI示单发17例;病灶位于侧脑室三角区或颞角10例，枕角4例，额角2例，室间孔区2例;侵及对侧侧脑室3例，伴囊性变3例，非交通性脑积水3例。肿瘤大小为2.0 cm × 2.5 cm × 3.0 cm~5.5 cm × 5.0 cm × 6.0 cm。行DSA或MRA检查8例，发现脉络膜前动脉迂曲增粗3例，大脑内静脉移位1例。
1.3 手术方法 8例肿瘤位于三角区或侧脑室体后部采用三角区入路或顶枕入路，4例颞角区肿瘤采用颞角入路，2例额角区肿瘤采用额角入路，4例枕角区肿瘤采用顶枕入路。本组均联合神经内镜辅助治疗。确定入路后，切开硬脑膜并悬吊，顺脑沟或非功能区皮质电灼，由浅入深逐渐进入脑室。用2个小脑板分开脑皮质，将神经内镜置入脑室，探查肿瘤有无蒂及蒂的位置，电灼切断蒂部，取出肿瘤。如果肿瘤巨大，可分块切除，并使用内镜辅助清理残余肿瘤并止血。
2 结 果
肿瘤全切15例，肿瘤次全切3例，无死亡。术后并发颅内血肿2例，同向偏盲2例，例。病理类型：脑膜瘤 (WHOⅠ级) 7例，脉络丛乳头状瘤5例，室管膜瘤3例，星型细胞瘤2例，间变星型细胞瘤1例。随访16例，时间3个月~6年，平均2.3年;痊愈12例，复发2例，例，肢体瘫无好转1例。
3 讨 论
侧脑室肿瘤的病理性质大多为良性，临床表现多样，其性质与病人年龄、肿瘤发生部位有关。治疗以手术为主，手术原则：尽可能全切，恢复脑脊液循环[1]。
本组均采用神经内镜辅助下行侧脑室内肿瘤显微手术，体会如下：①术前应行MRA、DSA或CTA检查，了解肿瘤大小、部位、供血情况、毗邻结构及是否囊性变，清楚显示脉络丛乳头状瘤、脑膜瘤供血情况，便于正确选择手术入路和手术处理对策[2]。根据病人全身情况及有无其他疾病进行术前准备。②针对肿瘤形态、大小、性质、部位及有无脑积水、脑室扩大选择合适的入路。位于额角或侧脑室体前部的肿瘤，尤其有脑积水或脑室扩大者应选用经额中回中部入路，可避免损伤优势半球造成运动性失语，但该入路也可出现精神、智力感觉功能障碍。朱卫等[3]提出改良经额侧脑室入路可避开优势功能区，联合胼胝体入路可扩大术野;毛庆等[4]提出经额中回-侧脑室脉络裂入路。颞角或三角区肿瘤以颞中回入路为佳，切除肿瘤前可早期处理来自脉络膜前动脉的供瘤血管，但该入路可造成病人视野缺失或优势半球感觉性失语。位于三角区或侧脑室体后部的肿瘤最佳入路是经顶枕入路[5]，对巨大肿瘤较方便。但此入路易损伤视放射而造成病人同向偏盲，本组2例病人出现此症状。③若病人颅压较高，可在开颅前输入甘露醇或加深麻醉，也可在开颅后行脑室穿刺置管，缓慢引流脑脊液降压以避免突然减压导致颞叶沟回疝或硬膜下血肿。④皮质切口尽量避开功能区。手术操作要轻柔，脑压板不能放入太深，用力不能太大，时间不能太长 (最好用蛇形牵开器固定脑压板) 以免损伤内囊膝部和丘脑等。进入脑室后，首先放入神经内镜，利用内镜照明好、观察角度大的优点，观察肿瘤的形态、大小、血供、蒂部情况及毗邻结构，决定肿瘤分块还是整块切除及供瘤血管的处理顺序。若肿瘤较小，可电凝其蒂部及供瘤血管，完整切除;若肿瘤过大，先行瘤内或包膜内分块切除，再完整切除包膜[2]。注意保护脑室静脉系统，否则可造成大脑深静脉血栓形成，导致术后发生神经功能障碍[4]。切除肿瘤后，要彻底止血，尤其是脉络丛应充分电凝。留置脑室引流管1～2 d，引流管位置应与脑室水平平行。术后密切观察病人，若出现异常情况需及时处理。
通过临床实践，我们认为在神经内镜辅助下行脑室内显微手术，在合理选择手术入路及术式的情况下，比单纯采用内镜治疗手术时间短，手术致残率和神经功能损伤大大降低。
【参考文献】
[1] 赵继宗. 颅脑肿瘤外科学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2004: 753.
[2] 罗毅男, 付双林, 葛鹏飞, 等. 侧脑室脑膜瘤的显嶶手术治疗 [J].中华神经外科杂志, 2004, 20(1): 67-69.
[3] 朱卫, 徐启武, 崔尧元, 等. 改良经额侧脑室前入路切除室间孔区肿瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 2003, 19(4): 269-272.
[4] 毛庆, 刘艳辉, 孙鸿, 等. 经额中回-侧脑室-脉络裂入路显微手术切除第三脑室前部肿瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂
