喉癌99例临床分析

　　作者：董文汇 郭启云 作者单位：261041 山东潍坊，潍坊市人民医院耳鼻咽喉科

　　【摘要】 对99例喉癌患者不同手术方法及其远期疗效进行分析，以探讨喉癌分期、发病部位及不同手术方法对生存率的影响。方法 对1997年3月～2004年8月以手术治疗为主的原发性喉癌患者99例进行临床随访、病历资料进行回顾性分析。结果 早期喉癌与晚期喉癌患者3年、5年生存率差异有统计学意义;声门上型喉癌与声门型喉癌患者3年、5年生存率差异有统计学意义;喉全切除术与喉部分切除术患者3年、5年生存率差异无统计学意义。结论 喉癌患者预后与肿瘤分期、发病部位有关;喉全切除术并未提高患者生存率与生存质量。

　　【关键词】 喉肿瘤 外科手术 存活率

　　Clinical study on 99 cases of laryngeal carcinoma

　　DONG Wen-hui,GUO Qi-yun.Department of Otorhinolaryngology,People’s Hospital of Weifang,Weifang 261041,China

　　[Abstract] Objective To detect the effect of tumor stage,site and different surgery survival rate of laryngeal carcinoma by analyzing the results of surgery for 99 cases of laryngeal carcinoma.Methods A retrospective analysis of long-term therapeutic effect was made on surgery of 99 patients with laryngeal carcinoma from March 1997 to August 2004.Results Statistical differences were noted between survival rate of glottic and supraglottic carcinoma.Conclusion The prognosis factor of laryngeal carcinoma are tumor stage,site.

　　[Key words] laryngeal carcinoma;surgery;survival rate

　　喉癌是喉部常见的肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%～2%，在头颈部恶性肿瘤中居第1～2位，占耳鼻咽喉科癌的11.7%～22.0%，南方发病率较北方低。喉癌的致病原因迄今尚难确定，一般认为发声劳累、酒、烟、梅毒、空气污染、慢性炎症、病毒感染、年龄性别、遗传、化学药品、放射线、癌基因的激活与抑癌基因的失活等因素可能对诱发喉癌有关。喉癌的病理类型以鳞状细胞癌最常见，腺癌、肉瘤及其他类型只占极少数。在鳞状细胞癌中以分化较好(Ⅰ～Ⅱ级)者为主。声门上型喉癌一般分化较差，转移较多见，预后亦差。声门型喉癌一般分化较好，转移少见。声门下型喉癌极少见。喉癌的扩散转移途径有：直接扩散、淋巴转移和血行转移3种。

　　喉癌由于早期出现声音嘶哑，诊治较早，预后较好。其手术方式随不同年代而变化。近年来缩小手术范围，更加注重功能保全和借助多学科综合治疗以提高疗效是当代肿瘤外科的趋势。喉癌的外科治疗在不影响根治病变的前提下，功能保全性手术愈来愈受到重视，保留喉功能，提高病人生存质量已成为重点。由于各类喉部分切除术的迅速发展及喉结构和功能的修复和重建技术的不断完善，使喉癌的治愈率、术后功能恢复率大为提高，从而极大地改善了病人的生存质量。本组病例为我科1997年3月～2004年8月以手术治疗为主的99例原发性喉癌，通过对其临床资料总结分析，分析不同TNM分期的喉癌病例、不同发病部位的喉癌病例、不同的手术治疗方法、分析其远期疗效和功能恢复情况，探讨影响喉癌预后的主要因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 性别与年龄 本组病例为我科1997年3月～2004年8月以手术为主治疗的99例原发性喉癌，其中男88例，女11例，男∶女=8∶1。年龄34～77岁，平均60.59岁。34～40岁3例，41～50岁14例，51～60岁28例，61～70岁43例，71～77岁11例。

　　1.1.2 临床分型与分期 本组99例病例中，声门上型喉癌51例，声门型喉癌42例，声门下型喉癌1例，贯声门型喉癌5例。参照国际抗癌协会(UICC) 1997年的TNM分期标准，T1N0M 0 11例，T1N2M0 2例，T1N3M0 1例，T2N0M0 21例，T2N1M0 6例，T3N0M0 25例，T3N1M0 15例，T3N2M0 3例，T3N3M0 2例,T4N0M0 5例，T4N1M0 5例，T4N2M0 3例。参照国际抗癌协会(UICC)1997年的TNM分类分期方案，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期46例，Ⅳ期19例。

　　1.1.3 病理类型 本组病例以术后常规病例为最后确诊并以之为病理分型依据，其中鳞状细胞癌92例(高分化29例，中分化53例，低分化4例，未定级6例)，乳头状瘤癌变2例，腺癌1例，腺鳞癌1例，透明细胞癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，未分化癌1例。

　　1.2 喉肿瘤切除方法 本组99例病例喉肿瘤切除方法分为以下9种：声带切除术21例，喉垂直部分切除术2例，喉额侧部分切除术1例，会厌切除术2例，喉声门上水平部分切除术9例，喉扩大垂直部分切除术23例，喉声门上水平垂直部分切除术5例，喉近全切除术20例，此8种手术方法统称为喉部分切除术。喉全切除术16例。

　　1.3 统计学方法 失访病例按死亡病例计算生存率，计数资料行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 随访情况 (1)本组99例病例术后随访至今失访7例，无瘤存活 75例，带瘤存活2例(2例颈淋巴转移经放化疗淋巴结已缩小)，死亡15例，其中 8例死于肿瘤复发或颈淋巴转移，3例死于肺转移，1例死于脑转移，1例死于急性心肌梗死，1例死于肿瘤侵蚀血管致颈部大出血，1例死于拔除气管套管消毒后插管不能致窒息。(2)本组99例病例3年生存率为74.68%，5年生存率为62.96%。其中早期喉癌(Ⅰ、Ⅱ期)3年生存率为85.19%，5年生存率为73.68%;晚期喉癌(Ⅲ、Ⅳ期)3年生存率为61.54%，5年生存率为45.71%;声门上型喉癌3年生存率为59.52%，5年生存率为 50.00%;声门型喉癌3年生存率为82.35%，5年生存率为78.26%。早期喉癌与晚期喉癌患者3年、5年生存率差异有统计学意义(χ2=4.70，P<0.05;χ2=3.90，P<0.05);声门上型喉癌与声门型喉癌患者3年、5年生存率差异有统计学意义(χ2=4.64，P<0.05;χ2=4.06，P<0.05)。喉部分切除术3年生存率为75.28%，5年生存率为63.15%;喉全切除术3年生存率为73.58%，5年生存率为61.73%，两者3年、5年生存率差异无统计学意义(χ2=4.62，P>0.05;χ2=4.16，P>0.05)。

　　2.2 喉部分切除术保留喉功能患者的功能恢复情况

　　2.2.1 发音功能 根据喉癌发病部位和侵及范围采用不同的喉肿瘤切除、修补、发音重建方法，喉成形和新声门重建术63例，黏膜发音管31例，有94例保留发音功能。除3例患者术后黏膜发音管粘连闭锁不能发音，1例患者黏膜发音管放疗致闭锁而不能发音外，其余均能发音，发音成功率94.94%(94/99)。讲话时声音较正常人声音低沉、嘶哑、粗糙，声时10 s以上，不影响正常工作和日常生活，能同陌生人语言交流。

　　2.2.2 吞咽功能 94例保留喉发音功能患者术后拔鼻饲管后有23例出现误吸，其中14例在经口进食后1～14天内误吸自动消失，1例误吸严重者出现吸入性肺炎而重新插鼻饲管，鼻饲1个月后误吸消失恢复经口进食，8例长期有进食时偶呛咳，1例长期有进食时呛咳剧烈，行手术缩小黏膜发音管后误吸消失。1例放疗中出现气管食管瘘而误吸。无因咽腔狭窄而吞咽困难者。

　　2.2.3 呼吸功能 根据喉癌发病部位和侵及范围采用不同的喉肿瘤切除术，46 例患者保留了呼吸功能。声带切除术21例，拔管 19 例，2例因喉室肉芽声门狭窄堵管不能而未拔管;喉垂直部分切除术2例，拔管 2 例;喉额侧部分切除术1例，拔管 1 例;会厌切除术(或含部分舌根)2例，拔管2 例;喉声门上水平部分切除术9例，拔管7 例;喉扩大垂直部分切除术23例，拔管10 例;喉声门上水平垂直部分切除术(俗称四分之三喉切除术) 5例，拔管3 例;喉近全切除术20例，拔管2 例;喉全切除术16例均未拔管。喉部分切除拔管率为69.84%(44/63)，总拔管率为46.47%(46 /99 )。

　　2.3 喉全切除术不保留喉功能患者的生存情况 不保留喉功能的5例患者术后进食良好，无吞咽困难者出现。术后建议练习食管发音或使用电子喉，有3例术后6个月内安装了硅胶发音钮。

　　3 讨论

　　3.1 喉部分切除术的理论依据 喉部分切除术理论是根据喉的胚胎学和解剖学特点提出的：(1)喉在胚胎期是左右两半各自发育的，在婴儿时拼在一起。(2)声门上区来自颊咽胚基，而声门区和声门下区来自气管腮胚基，上下拼在一起。(3)从淋巴分布看，声门上淋巴管稠密而且粗大，声门下区次之，而声门区淋巴管稀少而且细小。左右两侧淋巴管一般不交叉到对侧，各自引流到同侧颈淋巴结。因此，可以把喉看成上下左右四个互相分割器官。当癌限于喉内一个解剖区域，未侵及另一个区域时，切除全喉并非必需[1，2]。

　　王天铎[3]在喉科手术学中认为：喉在胚胎发育早期两侧是分开的，喉的声门上区来自原始咽，声带和声门下区缘于气管上端(喉气管沟)，各区都是在发生后于发育过程中融合起来的;在解剖上，喉左右两半的淋巴较少沟通，声门上、声门及声门下各自成体系;喉的各区之间有清楚的分界，对喉癌的扩散起着屏蔽作用;在病理学上，通过对喉切除标本及其连续切片的研究表明，喉癌在各解剖区域的发展及扩散有其特点。这为喉部分切除术的开展提供了依据。

　　喉部分切除术并发症少，治愈率高，基本保留了喉的功能，值得广泛开展，以避免全喉手术造成的残废，从而提高病人的生存质量。喉部分切除术的目的是在彻底切除病变的前提下，尽量保留喉的正常组织，通过整复和重建以恢复部分和全喉功能。喉部分切除术是喉癌外科治疗中较为理想的手术，基本达到了彻底切除肿瘤、保留喉功能、降低致残率，从而提高病人的生存质量，值得推广和普及[4]。

　　但是喉部分切除术是有一定限度的，当喉癌限于喉内一个解剖区域时候内的这种区域膜性屏障在一定程度上可以限制喉癌生长，但并不能阻挡喉癌向周围侵犯。喉部分切除术应有足够的安全边界，至少应在5 mm以上。所以对喉部分切除术一定要严格掌握适应证，既不能盲目追求肿瘤切除宁多勿少，一概做全喉切除术的做法，也不可为满足病人讲话保留喉功能而将适合全喉切除术的病人勉强行喉部分切除术，造成手术失败[5]。

　　3.2 喉肿瘤切除术后喉结构和功能的修复 缩小手术范围、更加注重功能保存和借助多学科综合治疗以提高疗效是当代肿瘤外科的趋向[6]。在喉癌的治疗中，提高病人的生存质量已成为重点。根据我国的经验，喉部分切除术应占喉癌手术的50%～70%,其5年生存率应在70%以上;但目前喉全切除术仍在一定程度上被滥用，其重要因素之一就是技术上受到限制[7]。在喉癌的喉功能保全性手术中,技术上的关键之一便是喉结构和功能的修复和重建。各种修复方法的建立、发展和普及使我国喉部分切除术的技术有了长足的进步[3]。近年来，国内学者对喉修复和重建的手术方法进行了许多有益的探索，如舌骨肌瓣、会厌瓣、双蒂转门肌皮瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣及舌瓣等修复方法均积累了较多的经验。

　　4 小结

　　喉癌手术治疗效果好，影响其预后的主要因素是肿瘤的TNM分期和肿瘤的发病部位，早期喉癌的预后要优于晚期喉癌，声门型喉癌生存率明显高于声门上型喉癌。喉全切除术与喉部分切除术相比，患者生存率并无明显差异，但喉功能丧失后生存质量明显下降。

　　喉部分切除术理论基础和实践操作已经成熟，喉肿瘤切除术后喉结构和功能的修复和重建有多种方法，选择恰当的喉肿瘤切除术和喉功能重建方法而不是仅仅依靠喉全切除术，喉功能保留率高，患者生存质量能显著提高。

　　总之，喉肿瘤切除术应根据病变具体情况，既要严格掌握手术指征，又要善于变通选择恰当的术式，视缺损范围不同，采用灵活多变的修复方法。在保证手术安全边缘的情况下，制订个体化治疗方案，运用最优的切除和重建方法，最大限度地保留喉功能，最大限度降低并发症的发生和影响，提高病人生存率和术后生存质量。

　　【参考文献】

　　1 Smith RR.End results in 600 laryngeal cancer using the American joint committee proposed method of stage classification and end results reportoning.Surgery Ctynec Obst，1961,113:435.

　　2 Lwamoto H.Cancer of the larynx in Japan.Laryngoscope，1971，81:387.

　　3 王天铎.喉科手术学.北京:人民卫生出版社,2000,225-286，247-289.

　　4 何朝政，文定厚，乔晓明.喉癌喉部分切除术201例临床分析.华西医学,1998,13(2):219.

　　5 李为民,郭睿,郭志祥.喉癌手术切缘的组织病理学研究.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(11):496.

　　6 徐光炜.肿瘤外科历史回顾及未来憧憬.国外医学·肿瘤学分册,2000,27(1):1-4.

　　7 屠规益.喉癌的喉功能保全性手术.中国肿瘤,1998,7(3):20-22.