直肠癌术后局部复发原因96例分析

　　作者：陈增峰 作者单位：富平县医院,陕西 富平 711700

　　【摘要】 目的：探讨直肠癌术后局部复发原因及对策。方法：回顾性分析我院和西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科自1986年至2006年收治的96例直肠癌术后局部复发患者的临床资料。结果：96例直肠癌术后复发部位盆腔34例，吻合口22例，会阴部18例，切口11例，淋巴结11例。结论：需要重视无瘤原则，熟悉盆腔解剖，按直肠肿瘤手术原则分离切除肿瘤，对估计较晚期直肠癌术前予以放疗。

　　【关键词】 直肠癌 局部复发 外科手术

　　Abstract: Objective To investigate the surgical reasons and countermeasunes for postoperative local recurrence of rectal carcinoma. Methods The clinical date of 56 cases of rectal carainoma from 1986 to 2006 were retrospectively analyzed.Results In the 56 cases of local recurrence, 18 cases recurred in pelvic cavity, 12 cases recurred in stoma, 10 cases recurred in perineums, 8 cases recurred in incision and 8 cases recurred in lymphnodes.Conclusion We must pay attention to non-touch tumor operational principle, have an intimate knowledge of pelvic dissect, separate and resect the tumor with the operational principle of rectal carcinoma and adopt preoperative radiotherapy and chemotherapy to advanced stage rectal carcinoma.

　　Key words: Rectal carcinoma; Local recurrence; Surgical procedures

　　直肠癌术后局部复发率高，再手术难度大，预后差，现收集我院和西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科自1986年至2006年收治的96例直肠癌术后局部复发患者的临床资料，探讨其复发原因及第1次手术时对策。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组96例，男62例，女34例。年龄33岁～74岁，平均年龄56.4岁。原发灶分类：DukesA期18例;B期24例，C期54例。

　　1.2 首次手术方式 Dixon术40例;结肠拖出术10例;Hartmamn术12例;Miles术34例。

　　2 结果

　　本组96例中盆腔复发占35.42%(34/96)， 吻合口复发22.92%(22/96)，会阴部复发18.75%(18/96)，切口复发11.46%(11/96),淋巴结复发11.46%(11/96)。

　　3 讨论

　　直肠大部位于狭小的盆腔内，与周围脏器组织紧密毗邻，如若肿瘤浸出肠壁，容易转移浸润，若手术操作粗糙，而致残瘤复发。

　　3.1 不重视无瘤操作，吻合口复发 本组资料显示吻合口、切口、会阴部复发达53.13%(51/96)，很明显与不重视无瘤操作有关。直肠癌术后切口及创面的播散性复发，与手术操作不规范致癌细胞暴露脱落种植有关，癌细胞可来源于破损的肿瘤组织或含有癌细胞的血液污染，故入腹后应严格执行无瘤原则，远离肿瘤离断血管，并尽可能电凝凝闭后切断肿瘤支配血管。吻合口的复发往往系癌细胞落在肠道内播散所致。Robere等[1]报告，肿瘤两端结肠腔内残留有活性的癌细胞，脱落的癌细胞乃在破损的吻合口黏膜形成新的复发灶，故进腹后应先结扎乙状结肠肠管，对保肛手术的病人应切除足够的近侧肠段，在吻合前必须对保留段直肠腔灌洗。

　　3.2 术中肿瘤破溃致癌细胞种植 郁宝铭[2]认为术中应尽量防止癌肿破溃，因为术中大量癌细胞的种植播散是术后局部复发的重要因素，本组4例术中肿瘤段破溃分别手术后8个月、15个月复发，肠壁肿瘤溃破主要因术中牵拉标本过于用力所致，根据我们经验常见于两种情况：(1)中下段直肠癌，在分离直肠前壁与挂囊，前列腺或宫颈、阴道间隔时，过于用力，而致肿瘤处肠壁破溃。(2)Miles手术会阴部操作时，切开肛尾韧带及部分肛提肌后，将标本下拖时过于用力而致肿瘤破溃。手术切忌粗暴，对于前者应以拉钩上牵膀胱，精囊，前列腺或子宫，阴道后壁，暴露与直肠之间的间隙。术中应有正确的估计，上述脏器有侵犯者，可行精囊切除术，阴道部分切除甚至后盆腔切除术。对于后者，避免硬行下拖标本，可用左手食指，拇指感觉肿瘤与盆壁间隔，右手电刀切开分离，扩大后侧壁，尽可能不挤压肿瘤，无张力下拖标本。

　　3.3 直肠系膜切除不全 近50年以来，Lleald等人研究工作使人认识到直肠周围脂肪和连接组织，及直肠系膜的重要性，从而改变了直肠癌的手术方法，完整切除直肠系膜及筋膜，可极大降低局部复发率。在152例治愈性切除病人中，20例(13%)为切缘阳性。进行了平均41个月的随访，直到病人死亡发现切缘阴性复发率为24%，而切缘阳性但复发率为50%。传统的钝性直肠分离技术易使肿瘤残留而致癌复发。本组盆腔复发34例。Gunderson[3]等报告75例直肠癌术后6个月～12个月剖宫探查，57例局部复发。Heala对切除的直肠癌标本研究发现，即使沿壁内向远侧转移局限于0.5 cm以内的直肠癌病人，其系膜内微小病灶向远端转移可达到4 cm以下部位。Heala[4]报告115例直肠癌，按直肠系膜全切除原则手术(TME)复发率仅3%。我们平时强调贴盆壁锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整，直肠上段癌切除肿瘤远端5 cm以上直肠系膜，反折以下直肠系膜全切除复发率明显下降。

　　3.4 保肛手术下切缘不足或周围清除范围不够 盆腔内术野狭小，中低位直肠癌病灶较大者，暴露，完整清除病灶及周围淋巴结脂肪组织不易彻底，还有部分病人片面追求术后生活质量或医生追求手术保肛成就感而盲目保肛，往往致下缘切除不足，造成术后复发[5]。本组即有5例此种情况。董新舒[6]报告直肠癌保肛术后复发58例，认为切除不足与淋巴结清除不彻底是主要原因，近年吻合器的应用与发展在中下段直肠癌经腹前切除术更应重视这个问题，对肿瘤浸出直肠壁甚至直肠固有筋膜的中下段直肠癌，应强调清除肛提肌上直肠系膜及其周围组织，盆隔上筋膜甚至肛提肌筋膜，彻底清除可能残留有癌组织的淋巴脂肪组织。在分离骶前间隙达肛提肌上后用长组织剪由后向前外侧锐性剪提组织，剥离肛提肌极其以上直肠周围组织。

　　3.5 盆底腹膜，会阴部切除不足 部分盆腔，前列腺，阴道后壁的复发与盆腔腹膜切除不足有关。直肠上段癌浸出包膜的肿瘤，癌细胞脱落易播散于腹腔低位的直肠前凹，手术时应切除直肠前陷凹腹膜返折上覆盖膀胱或子宫阴道后壁的1.2 cm腹膜。中下段直肠癌浸出浆膜者，需离开肿瘤1 cm～2 cm切除盆底腹膜。会阴部切除不足者致Miles术后会阴部软组织复发临床不少见。对Dukes B C期中下段直肠癌病人应彻底切除全部直肠系膜，清除坐骨直肠窝内脂肪淋巴组织，贴盆壁切除肛提肌，而不应追求会阴部一期愈合而缩小会阴切除范围。本组会阴部复发18例，6例Dukes C期病人一期缝合愈合。

　　3.6 术前积极的放化疗可以提高根治性手术切除率 本组病例只有部分行术前放化疗。一直坚持手术后放化疗，这一观点现在看来是片面的，应该对晚期直肠癌提倡放化疗。因为这样做可以使癌灶缩小， 减少癌灶浸润范围，降低肿瘤细胞生长能力，而同时持续滴注5-FU可增加肿瘤对放射线的敏感性提高根治性手术切除率，减小局部复发率。我们近几年对估计较晚期直肠癌行术后放化疗门周后手术取得较好疗效，这样做可能 增加了手术时操作的难度，但与减少复发率相比还是值得的。直肠癌术后复发率高，预后较差。在病人自身复发因素不能控制改变的情况下，首次手术如何注意避免医源性因素导致术后直肠癌局部复发至关重要， 此点应引起广大外科同行的高度重视。

　　【参考文献】

　　[1] Robert TL. Implantation metastasis as cause of local recurrence of colorectal[J].Carcinoma Am J Sury,1989,157:194-201.

　　[2] 郁宝铭 . 降低保肛手术后的局部复发率 [J]. 中国实用外科杂志，1997,19:380-381.

　　[3] Gunderson LL, Sosin H.Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look ) following curative surgery for and-no carcinoma of therectum[J].Cancer,1974,34:1278-1286.

　　[4] Ian CL,Francisco LK,Robert P,et al.Treatment of colon and rectal cancer[J].Surg North Amer,2000,80:535-563.

　　[5] 曹德明,朱 军,钱兆登,等.直肠癌术后局部复发22例临床分[J].浙江医学,2003,25:58-59.