快速冰冻切片诊断在食管贲门癌术中判断切缘残留的应用
发表时间：2011-04-01 浏览次数：403次
作者：陈金珍 作者单位：江苏大学附属昆山医院，昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300
【摘要】 目的:评估食管、贲门癌手术中快速冰冻切片判断切缘有否癌残留的临床意义。方法:食管、贲门癌手术中,用术中快速冰冻切片,观察切除切缘结果,对比常规病理检查之结果;并结合文献资料进行分析。结果:102例中,16例切缘术中快速冰冻切片阳性,其中近端切缘阳性12例，远端切缘阳性4例，86例切缘术中快速冰冻切片阴性,常规石蜡病理检查结果与术中快速冰冻切片完全吻合。结论:术中快速冰冻切片在食管、贲门癌手术中判断有否残留癌,其方法快速实用,且准确率较高,可作为食管、贲门癌切除术中一种常规的检查方法。
【关键词】 食管癌 贲门癌 术中快速冰冻切片 切缘癌残留
食管、贲门癌切除术的食管切缘癌残留,常是影响预后与患者生存质量的一个关键问题,术中应用快速冰冻切片检查方法确定切缘有否癌残留显得非常必要。2001年2月以来,我们对102例食管癌与胃底贲门癌切除术中应用术中快速冰冻切片,来判断切缘有否癌残留,并结合文献资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组102例，男62例, 女40例。年龄32岁～75岁, 平均年龄58.3岁。病变部位贲门癌38例, 食管癌64例。手术方式：食管癌均行食管癌切除、胃食管弓上或颈部吻合术, 贲门癌中33例行贲门癌切除、胃食管弓下吻合术, 5例行全胃切除、空肠食管吻合术。全组无手术死亡。无吻合口瘘。病理示鳞状细胞癌72例, 腺癌30例。按TNM 国际分期(UICC,1997) T4N1M0 48例,T3N1M0 22例, T3N0M0 14例, T2N0M0 18例。
1.2 方法
将送检切缘取材后直接放在组织托上，并用OCT包埋剂包埋，迅速置于冷冻台上，于-25℃恒温下骤冻1 min～2 min后切片，厚度3 μm～5 μm，最后直接贴于洁净的载玻片上，冷风吹干，常规HE染色封片[2]。冰冻报告发出后，若上下切缘均无癌残留，按原计划作吻合;若报告切缘有癌残留，则再扩大切除，并再次送切缘行术中冰冻检查，直到切缘无癌残留。术中快速冰冻切片剩余组织行常规石蜡病理检查，以便与冰冻结果对照。
2 结果
2.1 本组病例上下切缘术中快速冰冻切片癌残留结果 见表1。表1 病例上下切缘术中快速冰冻切片癌残留结果(略)
2.2 术中快速冰冻切片切缘的阳性率及与术后常规石蜡病理切片的符合率
本组102例上下切端均作术中快速冰冻切片，共有16例一端切缘有癌残留，阳性率为15.7%，没有发现上下切缘均有癌残留的病例。所有102例上下切端术中快速冰冻检查不管是否有癌残留，术后均作常规石蜡切片检查，结果术中快速冰冻切片86例切缘无癌残留和16例有癌残留与常规石蜡切片检查完全吻合，术中快速冰冻切片判断食管、贲门癌切缘是否有癌残留的准确率为100%。
2.3 术中快速冰冻切片检查切缘癌残留阳性扩大手术情况
16例术中快速冰冻切片检查报告切缘有癌残留的，均改变原手术计划，施行扩大切除。第二次术中快速冰冻切片检查，切缘均无癌残留。所有16例术后常规石蜡切片检查均示切缘无癌残留。
3 讨论
食管、贲门癌切除术后切缘有无癌残留是判断手术成功的重要因素，以往手术中，术者仅根据肿瘤大小、切缘距肿瘤的距离以及术前活检的病理类型来估计肿瘤切除的范围，以致术后部分患者切缘有癌残留。这种情况使本来计划行根治性手术的患者，变成了姑息性切除，且容易造成术后吻合口狭窄或吻合口瘘。但并非切缘与肿瘤距离越大，手术效果就越好，盲目扩大手术范围不仅增加了手术难度和风险，延长手术时间，还增加了术后并发症的发生率，严重影响患者的生存质量和生活质量。所以食管、贲门癌手术应遵循最大限度的切除肿瘤组织和最大限度的保留正常组织的原则，而术中快速冰冻切片检查为掌握这一原则提供了可靠的依据。
食管、贲门癌手术切缘残留癌的主要原因是癌细胞沿黏膜下浸润，且向上浸润较多，并有跳跃式黏膜转移和多源性原发病灶[4]。上切端如切除过长，手术难度会增加，手术医师甚至要改变术式。本组上切缘残留癌发生率明显较下切缘高，应该与上面两点原因有关。
术中快速冰冻切片在食管、贲门癌手术判断切缘是否癌残留具有准确性高的特点，与过去的组织印片、卢戈氏液判断切缘癌残留等方法相比，假阳性、假阴性基本没有发生[3]。因此这在短时间内提供了准确的组织细胞学证据。在本组的102例手术中204个切缘术中冰冻报告结果与术后常规石蜡切片病理结果完全一致，使部分可能变成姑息手术的患者得到了根治治疗，提高了手术成功率;使过去的经验估计切缘是否癌残留有了有力证据，这符合循证医学国际趋势的形势，极大的提高了外科医师的信心。
术中快速冰冻切片一般不会延长食管、贲门癌手术时间，只要将原来的手术程序稍加调整，即先切除食管、贲门肿瘤，送术中冰冻切片，再游离和清扫周围淋巴结，等术中冰冻病理报告出来后再进行吻合，术中不需要停下来等病理结果。另外术中快速冰冻切片判断食管、贲门切缘癌残留，并不需要增加特殊设备和人员，只要能做一般术中快速冰冻切片的病理科都可以做，病理诊断难度一般要低于用术中快速冰冻来判断肿瘤良恶性的冰冻切片，如乳腺肿块、甲状腺肿块等手术。
对于已经有通过血行、淋巴结转移的患者，切缘是否癌残留意义不大，但术中如果发现肿块周围有不明结节或肿大的淋巴结的，也可以通过术中快速冰冻切片来判断是否有转移癌，来确定是否需要进一步扩大手术。
术中快速冰冻切片检查时间紧、采样有限、冰冻现象多、制片技术复杂[1]。诊断正确与否直接影响手术方案的选择, 因而责任重大, 需要手术医师和病理医师之间的密切配合。我科的体会是病理医师应尽量在术前主动查阅病史并与手术医师交流。在术中快速冰冻切片检查时，遇到特殊情况时，要立即与手术医师联系，寻求会诊，有时候需要共同商定病理报告方式与结果。
综上所述, 食管、贲门癌手术中快速冰冻切片判断切缘有否癌残留，其方法简便直观，快速实用，且准确率高,可作为食管、贲门癌切除术中一种常规的检查方法。
【参考文献】
[1]张丽华，黄勤.术中快速病理在消化道疾病诊断中的应用[J].诊断学理论与实践，2006，5(4)：368369.
[2]魏永敬，张滇新.手术中冰冻切片病理诊断的体会[J].西南军医，2006，8(3)：5152.
[3]吴才，章五一.食管癌切除术中卢戈氏液染色判断食管切缘的临床意义[J].中原医刊，2006， 33(15)： 2829.
