原发性十二指肠恶性肿瘤23例诊治分析
发表时间：2010-12-16 浏览次数：402次
作者：张国雷 严强 张鸣杰 作者单位：313000 浙江省湖州市中心医院外科
关键词：原发性十二指肠恶性肿瘤
作者回顾性分析本院1994年1月至2005年1月收治的23例原发性十二指肠恶性肿瘤患者的临床及影像学表现，病理特征，治疗手段及生存情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组23例，男12例，女11例，男女比1.1：1;年龄31～83岁;中位病程116d。均术后病理证实为十二指肠恶性肿瘤。胆总管下段，胰头原发肿瘤不纳入本组。
1.2 病理类型与发生部位
23例患者中，腺癌20例，平滑肌肉瘤2例，类癌1例。肿瘤发生球部1例，降部19例，水平部1例，升部2例。其中乳头区13例，占56.6%。
1.3 临床表现
分别为：黄疸13例，上腹部疼痛7例，消化道出血4例，呕吐4例，体重减轻3例，腹部肿块2例。
1.4 影像学检查
本组23例患者行纤维十二指肠镜检查20例次，阳性率90%(18/20)，十二指肠气钡双重造影9例次，阳性率88.9%(8/9)，MRCP 6例次，阳性率100%(6/6)。
1.5 手术方式
23例患者行十二指肠肠段切除4例，PD术13例，姑息性短路手术5例,肿瘤局部切除术1例。
2 结果
PD术5年生存率为30.7%，肠断切除术5年生存率为50%，姑息手术1年生存率为20%。
3 讨论
原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低，约占全部胃肠道肿瘤的0.42%，但在原发性小肠恶性肿瘤中占24%～54.5%。十二指肠是小肠恶性肿瘤的高发部位，且多发于降部，尤以十二指肠乳头部最为常见。其病理类型以腺癌最为常见，约占所有十二指肠恶性肿瘤的80%～85%，其次为肉瘤，包括淋巴瘤、平滑肌肉瘤、少见的纤维粘液肉瘤、脂肪肉瘤等，约占15%左右，其他为类癌和APUD肿瘤，约占5%～8%[2]，本组与文献报道基本一致。
原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现多无特异性，常见如黄疸、腹痛、消化道出血、呕吐、腹部肿块和体重下降等，不同患者的症状差异是由肿瘤本身的发病部位，病理类型、病程早晚决定的[3]。乳头区外部位肿瘤早期多无特异性症状，常会早期误诊，延误治疗，如本组3例肿瘤患者瘤体位于乳头下区十二指肠水平部与升部，早期仅有腹胀不适，当出现恶心、呕吐等消化道梗阻症状时，病程已近晚期，失去根治机会。乳头区肿瘤由于其特殊的解剖位置，发病早期即可出现阻塞性黄疸、胆管炎、慢性胰腺炎等症状而就诊，常能使原发疾病得到及时的治疗。原发性十二指肠恶性肿瘤的影像学检查以十二指肠镜和十二指肠气钡双重造影作为首选诊断手段[4]。十二指肠镜可观察肿瘤部位、大小和形态，并可作病理活检，本组检查20例次，阳性发现18例次，阳性率90%，但对水平部及升部肿瘤的检出不满意，本组3例水平部及升部肿瘤，仅1例确诊。十二指肠气钡双重造影可清楚显示粘膜影像，本组行9例次检查，8例显示阳性，阳性率为88.9%。此法对十二指肠镜检出率较低的水平部及升部肿瘤检出率较高，本组2例水平部及升部肿瘤行肠镜检查未发现病变，行气钡双重造影检查显示阳性，但此项检查不能明确判断病变的性质。对于十二指肠乳头部肿瘤， MRCP的优点在于不但检出率高，而且可明确肿瘤与胆胰管的关系，即肿瘤是否已浸润侵犯胆胰管下段，从而术前即可决定手术的方式。如本组6例乳头部肿瘤行MRCP检查，阳性率达100%，且3例术前即明确已有胆胰管的侵犯，应行PD术治疗。因此，结合多种影像学检查方法，有助于提高检出率，减少漏诊及明确肿瘤侵犯情况。
原发性十二指肠恶性肿瘤的手术治疗：(1)本组行十二指肠肠段切除4例，其中1例类癌位于球部，属前肠神经内分泌瘤，与中肠类癌不同，其转移率低，因此局部十二指肠上段切除加胃大部切除效果较好。另3例腺癌，1例位于水平部，2例位于升部，在距瘤体2～3cm处切除病变肠管，术中行快速病理检查，切缘无瘤残余。本组4例患者术后随访5年生存率75%。(2)本组行PD术13例，其中平滑肌肉瘤2例，腺癌11例。十二指肠乳头癌以直接浸润周围组织脏器和淋巴途径转移为主，浸润转移与肿瘤大小无明显关系，存在“跳跃”转移的生物学特性，故PD术是十二指肠乳头癌的首选术式，文献报道其5年生存率为25%～37%[5]。本组13例术后随访5年生存率为30.7%。(3)本组行姑息性短路手术5例，姑息性手术适用于十二指肠和胰胆管梗阻的晚期肿瘤患者，主张同时行胆道空肠吻合及胃空肠吻合术。本组5例均为降部晚期腺癌，其中3例同时行胆道空肠吻合和胃空肠吻合，胆总管空肠吻合及胆囊空肠吻合各1例，术后随访中位生存期52d，1年生存率为20%。(4)本组肿瘤局部切除1例，为十二指肠乳头腺癌，年龄79岁;伴有糖尿病，经十二指肠入路行壶腹乳头部肿瘤局切，胆肠、胰肠吻合，并行胆胰管引流，术后随访78d失访。作者认为十二指肠乳头部恶性肿瘤局部切除，适于T1N0M0肿瘤，且病变局限无转移，尤其适于高危高龄估计难以承受PD的患者。术前、术中要准确判断肿瘤范围，必要时加用胆道镜进一步检查，术中应完整切除肿瘤，边缘无瘤残余，若发现肿瘤残余则改行PD术，方可望达到PD术相似的效果。
【参考文献】
1 郑松柏，项平，徐富星. 十二指肠肿瘤的特点、诊断及治疗. 中华消化杂志，2002，22(6)：368～369.
2 Santoro E,Sacchi F.Primary adenocarcinoma of the duodenum treatment and survival in 89 patient.Hepatogastroenterology,1997,44(16):1157～1163.
3 陶开山，窦科峰，高志清，等. 原发性十二指肠肿瘤96例的诊断与治疗. 中华普通外科杂志，2001，16(6)：342～344.
4 Bakaeen FG,Murr MM,Sarr MC,et al.What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma.Arch Surg,2000,135(6):635～642.
5 Rattner DW,Fernandez CC,Bragge WR,et al.Defining the criteria for local resection of ampulldry neoplasima.Arch Surg,1996，131(6):366.
