脑原发淋巴瘤的MRI诊断

　　作者：李涛，崔惠勤 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院磁共振室，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨脑原发淋巴瘤的MRI表现特征。方法 回顾分析9例经病理证实的脑原发淋巴瘤的MRI表现。结果 8例病变位于幕上，1例病变位于幕下。T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，信号多均匀，瘤周水肿多为轻中度。MRI增强扫描肿块均明显强化，边界清晰，呈团块状或分叶状，坏死、囊变、出血少见。结论 脑原发淋巴瘤的MRI表现有一定特征性，通过认真的影像分析，在术前做出正确诊断是可能的。

　　【关键词】 淋巴瘤;脑;磁共振成像;诊断

　　脑原发淋巴瘤(brain primary lymphomas)是指仅累及脑而不伴有体部淋巴瘤，否则属继发淋巴瘤。脑原发淋巴瘤是一种较少见的疾病，占全部原发脑瘤的1%[1]，近年来因其发病率迅速上升而受到关注。其MRI表现复杂多样，容易造成误诊。由于淋巴瘤对放疗和化疗非常敏感，因此早期诊断对于提高预后具有重要意义。笔者分析9例经手术病理证实的脑原发淋巴瘤MRI临床资料，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组9例，其中男5例，女4例。年龄22～69岁，平均46岁。病史6～35天，平均18天。头痛，恶心、呕吐，视物不清，视乳头水肿等高颅压症状4例，癫痫大发作2例，性格改变、智力异常1例，单侧肢体乏力1例，行走不稳1例。发病前低热3例，腹泻1例。9例中6例为手术证实，3例为穿刺活检证实。9例均为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。全部患者均无器官移植及免疫剂使用史，全身其他部位均未发现淋巴瘤病变。

　　1.2 方法

　　采用Siemens Novus 1.5 T超导磁共振成像系统。SE序列T1WI(TR 500ms，TE 8ms)，FSE序列T2WI(TR 4000ms，TE 99ms)，液体衰减反转恢复(FLAIR)序列(TR 9000ms，TE 116ms，Ti 2500ms)。所有序列层厚均为6mm，间隔2mm。平扫横轴位为T1WI、T2WI，冠状位为FLAIR。增强扫描按0.1mmol/kg体重使用对比剂Gd-DTPA，静脉快速注射后进行冠状、矢状、轴位SE T1WI扫描。

　　1.3 观察内容

　　①肿瘤部位分布特征;②肿瘤形态、信号特点及病灶囊变、坏死;③肿瘤强化特点;④肿瘤周围水肿程度(轻度：水肿<肿瘤直径1/2;中度：水肿>肿瘤直径1/2，但<肿瘤直径;重度：水肿>肿瘤直径)。

　　2 结果

　　MRI检查结果显示，9例脑原发淋巴瘤均为单发。8例位于幕上：其中位于脑室周围深部脑白质5例，3例分布于皮层及皮层下(额叶2例，顶叶1例);幕下1例，位于小脑半球。大小1.0cm×1.5cm～4.0cm×5.5cm不等。

　　肿瘤呈类圆形肿块或结节影，与灰质信号比较，T1WI呈等或稍低信号，边缘较模糊;T2WI及FLAIR呈等或稍高信号，边界相对较清晰。肿瘤信号均匀，未见囊变、出血及坏死。9例瘤周均见水肿，重度水肿2例，中度水肿4例，轻度水肿3例，占位效应以轻中度为主。增强扫描肿块明显强化，3例呈团块状，6例呈结节状，9例均呈均匀强化。1例术后2个月沿脑脊液播散至颈部软脊膜。

　　3 讨论

　　3.1 脑原发淋巴瘤的临床及病理特点

　　脑原发淋巴瘤发病高峰年龄为55～65岁，男性稍多于女性;在35～45岁年龄段性别差异更加明显[2]。脑原发淋巴瘤可以发生在免疫缺陷人群，也可发生于免疫功能正常的人群，前者以单发性常见，后者多发性机会增大。本组9例均为免疫功能正常人，均为单发病灶。脑原发淋巴瘤可发生于脑内任何部位，但由于脑内淋巴瘤多起自血管周围间隙内的单核吞噬系统，因为脑内靠近脑表面及脑室旁血管周围间隙明显，故肿瘤常发生在中线深部脑组织，其一侧常与脑室室管膜相连，或肿瘤邻近脑表面。淋巴瘤也容易累及胼胝体而侵犯对侧半球[3]。

　　脑原发淋巴瘤大体标本多为边界不清的肿块，弥漫浸润生长，无包膜，鱼肉状，基本无坏死出血，囊变少见。镜下见肿瘤细胞大小、形态基本一致，核染色质粗，核膜清楚.核分裂多见，瘤细胞有两种生长方式[4]：①瘤细胞常在血管周围Virchow-Robin间隙内聚集，呈多层环状向心性排列倾向(即袖套状排列)，并向邻近脑实质浸润，在瘤体内呈多中心性生长，构成肿瘤的分叶状现象，从而出现瘤细胞在血管周围密集，远离血管稀疏的形态特点。②瘤细胞弥漫性生长，而在肿瘤周边区除了瘤细胞向周围正常脑组织浸润外，往往能见到在正常脑组织的小血管周围明显的袖套状排列改变，这是诊断本病最有价值的病理特征。脑原发淋巴瘤大多为B淋巴细胞起源的非霍奇金淋巴瘤，仅小部分为T淋巴细胞起源[5]。

　　3.2 脑原发淋巴瘤的MRI表现

　　脑原发淋巴瘤的MRI信号有一定的特征性，T1WI多呈低或等信号，T2WI呈等或稍高信号，信号大多均匀，出血、囊变、坏死少见，这反映了肿瘤的病理基础：淋巴瘤中富于细胞成分，肿瘤核(浆)比例较高和细胞较密集、间质水分相对较少[6]。病灶边界常较清楚，可发现程度不等的占位效应。肿瘤周围可见不同程度的水肿，以轻、中度水肿常见，水肿区大小与肿瘤大小不成比例，本组水肿出现率为100%，其中轻、中度占78%。

　　脑原发淋巴瘤是一种乏血管肿瘤，它以Virehow-Robin间隙为中心向外浸润生长，侵入邻近脑实质乃至浸润血管壁进入血管腔内，进而破坏血脑屏障，故脑原发淋巴瘤常有明显强化[6]。免疫正常者多发均匀强化，免疫缺陷者多发不均匀环形强化[7]。本组脑原发淋巴瘤的增强扫描表现为团块状及分叶状明显强化较具有特征，肿瘤增强后边界清晰，但欠光整，出现特征性“握拳”样强化对诊断更有帮助。其病理机制与肿瘤细胞围绕邻近多根血管呈袖套样浸润形成手指样生长有关。

　　脑原发淋巴瘤可侵犯室管膜、软脑膜，并可沿之播散。本组1例术后2个月颈部软脊膜播散，患者预后差，术后3个月后死亡。

　　总之，脑原发淋巴瘤的MRI表现有一定特征性：①好发年龄60岁左右，单发或多发，单发多见，多位于幕上脑内靠近表面或靠近中线部位;②肿瘤囊变坏死、出血、囊变少见，信号较均匀，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号;③多为团块状及分叶状，均匀显著强化;④肿瘤大小与瘤周水肿和占位效应不成比例，即肿瘤体积较大而占位效应和瘤周水肿较轻;⑤临床进展快，对放疗及应用激素敏感。其中②、③点为脑原发淋巴瘤较有特征性表现。

　　3.3 脑原发淋巴瘤的鉴别诊断

　　脑原发淋巴瘤表现不典型时需与颅内多种疾病相鉴别：①胶质瘤：多为长T1长T2信号，浸润性生长明显，边界不清，易囊变坏死出血，不规则环状强化多见，高级别胶质瘤的灶周水肿及占位效应均较淋巴瘤更明显。②转移瘤：多发病变常位于皮髓交界处，瘤周水肿及占位效应均较明显，坏死出血多见，以环状强化或结节状强化为主，有些患者可找到原发病灶。③脱髓鞘病变：当脑原发淋巴瘤位于白质，呈斑片状或环状强化时需与脱髓鞘病变鉴别，当病变的T2WI信号不高、水肿及占位效应较脱髓鞘病变明显、临床治疗效果不显著时应考虑到淋巴瘤的可能性。④脑膜瘤：脑原发淋巴瘤位置表浅时需与脑膜瘤鉴别，前者富血供，后者乏血供，强化程度前者较后者弱。脑膜瘤可有钙化，可造成相邻颅骨骨质改变。

　　【参考文献】

　　Jahnke K, Schiling A, Heidenreich J, et al. Radiologic morphonogy of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patient [J]. AINR AM Jeuroradiol,2005,26(10):2446-2454.

　　丁锡平，王君宇，袁贤瑞，等.原发性中枢神经恶性淋巴瘤临床和影像学特点分析[J].中南大学学报：医学版，2004，29(4)：451.

　　鱼博浪.中枢神经系统CT和MRI鉴别诊断[M].西安：陕西科学技术出版社，2005：169.

　　孙文勇，楼瑛，张谷.原发性中枢神经系统淋巴瘤临床病理与免疫组化研究[J].中国肿瘤，2003，12(7)：427-428.

　　李文华，陆冬青，李芳珍，等.脑原发淋巴瘤的MRI分析[J].放射学实践杂志，2005，20(8)：690.

　　耿承军，陈君坤，卢光明，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT、MRI表现与病理对照研究[J].中华放射学杂志，2003，37(3)：246.

　　Ruiz A, Donovan-Post MJ, Bundschu C, et al. Primary central nervous system lymphoma in patients with AIDS [J]. Neuroimaging Clin North Am,1998,7(2):281-296.