促结缔组织增生性纤维母细胞瘤

　　作者：毛荣军，李启明，丁彦青，谭光明，冯晓冬， 房惠琼，黄勋福，韩福兰 作者单位：1. 广州中医药大学附属佛山中医院病理科，广东 佛山 528305;2. 南方医科大学附属医院病理科，广东 广州 510515;3. 广东省广州金域医学检验中心病理科，广东 广州 510330

　　【摘要】目的 探讨促结缔组织增生性纤维母细胞瘤(DF)的临床及病理学特征。方法 对4例DF的临床特点、常规HE进行形态观察，同时应用免疫组织化学方法进行免疫表型的分析及复习相关文献。结果 病变位于下肢皮下组织，以足部多见，肿瘤呈无痛性缓慢生长，呈良性经过，切除后无复发;镜下：肿瘤由稀疏的梭形或星状纤维母细胞和大量致密的胶原纤维构成，部分病例局灶性纤维黏液样变;瘤细胞核染色质细致，可见明显小核仁，细胞无异型性，也无核分裂象，未见肿瘤性坏死、钙化及骨化现象，部分病变局灶性血管增生;免疫组织化学标记显示瘤细胞弥漫性强表达波形蛋白，局灶性表达平滑肌肌动蛋白及肌特异性肌动蛋白。结论 DF是一种具有独特临床病理学特征的良性纤维母细胞性或肌纤维母细胞性肿瘤，形态学与免疫表型存在肌纤维母细胞特征性的fibronexus junctions结构和纤维母细胞相关特征的超微结构表现;组织学上应与其他一些良性或具有局部复发潜能或低度恶性的纤维母细胞性或肌纤维母细胞性病变相鉴别。

　　【关键词】 纤维瘤 结缔组织增生 肿瘤 肌组织 病理学

　　Desmoplastic fibroblastoma

　　MAO Rong-jun1, LI Qi-ming1, DING Yan-qing2, TAN Guang-ming1,

　　FENG Xiao-dong3, FANG Hui-qiong1, HUANG Xun-fu1, HAN Fu-lan1

　　(1. Department of Pathology, Affiliated Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan,

　　Guangdong 528305, China; 2. Department of Pathology, Affiliated Hospital of Nanfang Medical

　　University, Guangzhou, Guangdong 510515, China; 3. Department of Pathology, Guangzhou

　　Jinyi Medical Laboratory Centre, Guangzhou, Guangdong 510330, China)

　　Abstract: Objective To study the clinical and pathological characteristics of desmoplastic fibroblastoma. Methods Four cases of desmoplastic fibroblastoma were analyzed with clinical findings, histopathology and immunophenotype as well as literature review. Results The patients were all adults. Clinically, the tumors presented as a painless, solitary, firm, well-circumscribed mass of long duration and behaved in a benign fashion. They were located in the deep soft tissues of the lower extremities. The most common position is the subcutaneous tissues of the foot. Conservative simple excision was recommended treatment of choice, affirmatively with no recurrence. Grossly, they were well offwhite, oval or lobulated, non-circumscribed neoplasms with a firm consistency. Histologically, the tumors were composed of paucicellular spindle or stellate shaped fibroblastic cells embedded in a densely collagenous fibers or fibromyxoid stroma. The neoplastic fibroblastic cells have fine chromatin and small distinct nucleoli with focal vascular hyperplasia, but without cellular atypia, mitotic figures, necrosis, calcification and ossification. Immunohistochemically, the neoplastic cells showed diffuse and strong immunoreactivity for vimentin, focal staining for smooth muscle actin and muscle specific actin. Conclusion Desmoplastic fibroblastoma is a benign fibroblastic neoplasma with distinctive clinical and pathological characteristics. Morphologic and immunophenotypic characteristics of the tumours were with the ultrastructual characteristics of fibroblasts and fibronexus junction of myofibroblastic. It should be differentiated from a variety of reactive or low-grade fibroblastic lesions such as desmoid fibromatosis, nodular fasciitis, fibroma of tendon sheath, neurofibroma and myxoma.

　　Key words: fibroma, desmoplastic; neoplasms, muscle tissue; pathology

　　促结缔组织增生性纤维母细胞瘤(desmoplastic fibroblastoma，DF)是一种罕见、良性、缓慢生长的纤维母细胞或肌纤维母细胞性软组织病变，2002年世界卫生组织(WHO)肿瘤分类中列为良性纤维母细胞肿瘤或肌纤维母细胞性肿瘤[1]。该病自1995年被Evans首次命名[2]，1年后Nielsen重新命名为胶原纤维瘤(Collagenous fibroma)[3]，国内译文文献中有称之为“硬化性纤维母细胞瘤”，我们更习惯称之为DF。至目前国内外文献已有约115例报道。笔者报道4例并结合文献复习，对其临床病理学特征、免疫表型及其相应的诊断和鉴别诊断作一探讨。

　　1 材料和方法

　　1.1 实验材料 4例病例资料中，其中3例来自广州金域医学检验中心病理科，另1例来自广州中医药大学附属佛山医院病理科的存档标本(病理号0757192)。实验所用一抗分别为波形蛋白(vimentin，V9)，平滑肌肌动蛋白(SMA，1A4)，肌特异性肌动蛋白(MSA，HHF235)，肌调节蛋白(MyoD1，5.8A)，上皮膜抗原(EMA，E29)，结蛋白(desmin，DM33)，细胞角蛋白广谱(Cytokeratin-pan，AE1 /AE3)，内皮细胞标记 CD34(QBend10)和巨噬细胞 CD68( KP-1)，S100(S-100protein，Policlonal )，钙调节蛋白-1(Calponin ，CALP)，钙结合蛋白Caldesmon(h-CD)，神经纤维细丝蛋白(NF-1，BF10)。检测系统试剂盒、一抗及二抗试剂均来自北京中杉生物试剂公司产品。

　　1.2 方法 采用常规HE染色和免疫组织化学方法在光镜下观察肿瘤组织形态学和免疫表型，并结合相关文献进行分析。所有标本均为10%中性福尔马林甲醛固定，石蜡包埋，切片厚4μm作常规HE染色及经多聚赖氨酸处理的组织切片作免疫组织化学标记，后者采用即用型免疫组织化学超敏UltraSensitiveTMSP方法。

　　2 结果

　　2.1 临床特点 4例DF手术切除标本中，其中3例来自女性，1例为男性，就诊年龄从32～52岁，平均42.5岁，病程从1～40余年不等，均发生于下肢，1例位于左大腿中段前侧皮下软组织内，其余3例位于足部皮下结缔组织，所有病例手术切除后随访至今未见复发和转移。临床上均表现为局部缓慢性生长的无痛性、质硬的肿块，肿瘤界限清楚，但包膜不明显，最大径在1.0～6.5cm，见表1。 表1 4例DF临床病理资料

　　2.2 大体及光镜形态 肿瘤呈卵圆形结节状或不规则分叶状外观，切面灰白色，质地坚韧(见图1)。低倍镜下肿瘤与周围组织界限清楚，无包膜或被覆一层纤维性假包膜。肿瘤细胞成分稀疏，由中等到大的梭形细胞或星形细胞组成，少量细胞呈条带状，核位于条带状的一端。瘤细胞排列不规则或成交叉束状，细胞之间为大量致密的胶原纤维，灶性区域纤维黏液样变。高倍镜下，这些梭形或星形瘤细胞在形态上与反应性纤维母细胞相类似，表现为核大肥胖、卵圆形或星形，核染色质浅染细致，可见明显的小核仁(见图2)，细胞无异型性，未见核分裂象、肿瘤性坏死及钙化骨化，部分病例灶性区中小血管增生。

　　图1 肿瘤呈分叶状结节状外观， 境界清楚，切面灰白色，质地坚韧。

　　图2 瘤细胞分布于大量致密的胶原纤维之间，肥胖的 梭形或星形瘤细胞核染色质细致，可见清晰的小核仁。

　　2.3 免疫组化显示 瘤细胞一致性强阳性表达Vimentin，部分性表达SMA及MSA(见图3)，MyoD1、EMA、desmin、AE1 /AE3、CD34、 CD68、S100、Calponin 、Caldesmon、NF-1表达阴性(见表2)。 表2 DF免疫组化表达

　　3 讨论

　　DF是新近报道的软组织肿瘤之一，自Evans于1995年首次报道并命名以来，至目前国内外已报道约115例，其中绝大多数为个案报道，只有一篇为大样本病例的论著文献[4]。DF病例报告中就诊年龄从5～88岁[5]，以成年人为多，平均50余岁，以男性多见。临床上大多数肿瘤表现为局部缓慢性生长的无痛性质硬肿块，以颈肩部、前臂、下肢等部位[6]多见，罕见报道的部位有胸小肌[7]、上腭等部位[8]。DF多数为孤立性病变，仅有1例在同一部位出现多发性肿瘤结节[9]。大体上，肿瘤呈卵圆形结节状或不规则分叶状，境界清楚，无包膜或部分有一层纤维性假包膜，肿物大小不等，最大径可达20cm[4]。本组病例中以女性所占比例较大，而发病年龄及肿瘤生长部位为常见的发病部位，肿瘤切面均呈白色或灰白色，质地坚韧，镜下肿瘤与周边组织多分界清楚，主要由稀疏的梭形或星形细胞构成，分布相对均匀，细胞间质富于胶原性纤维，瘤细胞呈不规则排列或呈交叉条束状排列，部分病例肿瘤间质呈局灶性纤维黏液样改变，瘤细胞核肥胖，染色质细致淡染，可见清晰的小核仁，瘤细胞无异型性，类似反应性的纤维母细胞。有报道[9]，在部分病例中还能见到一些花环状的多核巨细胞，灶性的钙化及化生性骨，本组病例未见此形态学改变。

　　免疫组织化学标记显示，肿瘤性梭形或星形细胞弥漫性强阳性表达Vimentin，部分表达SMA、MSA，其他免疫标志物MyoD1、Desmin、EMA、AE1/AE3、CD34、CD68、S100、Calponin 、Caldesmon、NF-1表达阴性。超微结构研究显示，DF除了具有显著的纤维母细胞特征外，一个更重要的特征[10～12]是在这些瘤细胞的超微结构中存在fibronexus junctions，从而有力地支持了瘤细胞具有肌纤维母细胞分化的特性。本组的研究结果印证了超微结构的观察，提示FD属于一种纤维母细胞或肌纤维母细胞性病变。最近的细胞遗传学研究发现[13]，DF存在t(2;11)(q31;q12)，从而更进一步证实了作为一种特殊形态的DF具有肿瘤特性的本质。

　　在诊断DF之前必须与其他一些良性或具有复发潜能的局部侵袭性纤维性病变作鉴别[14,15]。这些病变主要包括软组织孤立性纤维瘤、像背部纤维瘤、侵袭性纤维瘤病、结节性筋膜炎、弹力纤维瘤、钙化性纤维性假瘤、腱鞘纤维瘤、多形性纤维瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤等。软组织孤立性纤维瘤是一种少见的纤维性病变，在无细胞区域形态与DF非常相似，它由不规则增生的梭形纤维母细胞组成，病变一般均含有交替性分布的稀疏细胞区和密集细胞区，伴有席纹状结构和血管外皮瘤样结构，梭形细胞常被粗大的胶原条束所隔开而形成一种所谓的无结构样结构(patternlesspattern)，其中可见数量不等的成熟脂肪，偶尔可见异常的弹力纤维，此外，孤立性纤维瘤的瘤细胞多数表达CD34，而DF CD34表达阴性可资鉴别。像背部纤维瘤是一种少见的纤维瘤，主要发生在肩胛之间和脊柱旁，病变周界多不清晰,常累及皮下脂肪组织，镜下肿瘤主要由宽的胶原条束和少而散在的纤维细胞组成，部分区域在形态上可与本病有所重叠，但边界不清，无包膜及无星形细胞，可与DF鉴别。与侵袭性纤维瘤病的鉴别至关重要，DF边界限清楚，瘤细胞成分稀疏，细胞多呈交叉的条束状或不规则状排列，切除后不复发;而纤维瘤病周界不清，表现为肌内浸润性生长的肿块，细胞成分相对丰富，多呈平行的短束状排列，常浸润至横纹肌内引起后者产生退行性变，临床上纤维瘤病如局部切除不净，容易复发。结节性筋膜炎含有大量的(肌)纤维母细胞，核分裂象易见，背景呈特征性的疏松黏液样或鱼网状，常伴有炎性细胞及红细胞渗出等。弹力纤维瘤是一种完全良性的纤维母细胞性肿瘤，具有特征性的组织结构，至少在某些区域出现弹力纤维混杂在纤维性组织中，弹力纤维染色阳性。钙化性纤维性假瘤多发生在年青人，病变内含有微钙化灶或砂砾体，并伴有明显的慢性炎症细胞反应，而纤维母细胞成分则相对不明显。腱鞘纤维瘤多发生在肢体的远端，特别是手腕，病变多呈小叶状结构，小叶结构之间为裂隙样的间隙，肿瘤内不仅含有稀疏的细胞区，同时也含有密集的细胞区，此外，肿瘤中还含有扩张或裂隙样的血管性腔隙。多形性纤维瘤是一种发生于皮肤的罕见肿瘤，在纤维性背景中散在一些核大深染的一个或多个核巨细胞，DF缺乏这种特征性细胞。低度恶性纤维黏液样肉瘤中的细胞成分比DF丰富,并含有对比明显的纤维性和黏液样区域及特征性的漩涡状结构。

　　总之，DF是一种良性的生长缓慢的纤维母细胞或肌纤维母细胞性软组织肿瘤，目前已从形态学(包括超微结构形态)、免疫组组织化学、细胞分子遗传学等方面加以分析并得到认可，但研究的病例尚为有限，有必要进一步深入探讨。

　　【参考文献】

　　[1] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone [M]. Lyon, France: IARC,2002:67-68.

　　[2] Evans HL. Desmoplastic fibroblastoma. A report of seven cases [J]. Am J Surg Pathol,1995,19(9):1077-1081.

　　[3] Nielsen GP, O'Connell JX, Dickersin GR, et al. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma): a report of seven cases [J]. Mod Pathol,1996,9(7):781-785.

　　[4] Miettinen M, Fetsch JF. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma): a clinicopathologic analysis of 63 cases of a distinctive soft tissue lesion with stellate-shaped fibroblasts [J]. Hum Pathol,1998,29(7):676-682.

　　[5] Dagli M, Eryilmaz A, Acar A, et al. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma) [J]. Yonsei Med J,2004,3145(5):941-943.

　　[6] Wilson C, Summerall J, Lubin J, et al.Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma): a unique presentation as a goiter in an 88-year-old man [J]. Ann Diagn Pathol,2000,4(3):165-169.

　　[7] Hao S, Cherian R, Templeton KJ, et al. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma) of pectoralis minor muscle [J]. Orthopedics,2003,26(12):1227-1228.

　　[8] Shimoyama T, Horie N, Ide F. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma): a new case originating in the palate [J]. Dentomaxillofac Radiol,2005,34(2):117-119.

　　[9] Hasegawa T, Shimoda T, Hirohashi S, et al. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma): areport of four cases and review of the literature [J]. Arch Pathol Lab Med,1998,122(5):455-460.

　　[10] Folpe AL, Billings SD, McKenney JK, et al. Expression of claudin-1, a recently described tight junction-associated protein, distinguishes soft tissue perineurioma from potential mimics [J]. Am J Surg Pathol,2002,26(12):1620-1626.

　　[11] Huang HY, Sung MT, Eng HL, et al. Superficial collagenous fibroma: immunohistochemical, ultrastructural, and flow cytometric study of three cases, including one pemphigus vulgaris patient with a dermal mass [J]. APMIS,2002,110(4):283-289.

　　[12] Alberghini M, Pasquinelli G, Zanella L, et al. Desmoplastic fibroblastoma: a light and ultrastructural description of two cases [J]. Ultrastruct Pathol,2004,28(3):149-157.

　　[13] Bernal K, Nelson M, Neff JR, et al. Translocation (2;11)(q31;q12) is recurrent in collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma) [J]. Cancer Genet Cytogenet，2004,149(2):161-163.

　　[14] Dagli M, Eryilmaz A, Acar A, et al. Collagenous fibroma (desmoplastic fibroblastoma) [J]. Yonsei Med J,2004,45(5):941-943.

　　[15] Wang J, Lu H, Shi D, et al. The morphological characteristics of desmoplastic fibroblastoma [J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,2000,29(5):331-333.