32例胸腺瘤的临床病理分析

　　作者：朱晓菲，孙奇 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院病理科，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨胸腺上皮性肿瘤的临床病理特征。方法 将32例胸腺瘤根据WHO(2004)胸腺肿瘤分类标准进行分类，并进行Masaoka分期，结合临床资料和病理组织形态进行分析。结果 分类：胸腺瘤A型3例，AB型12例，B1型2例，B2型6例，B3型9例;Masaoka分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期6例。27例获12～95个月随访，Masaoka分期Ⅲ、Ⅳ期者生存率较Ⅰ、Ⅱ期降低(P均<0.05)，且5年生存率低于3年(P<0.05)。结论 结合组织病理形态、免疫组化染色和临床资料可以对胸腺瘤进行诊断和鉴别诊断，Masaoka分期是影响患者预后的重要因素。

　　【关键词】 胸腺瘤;肿瘤，组织学类型;肿瘤分期

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮或显示向胸腺上皮分化的肿瘤，不管非肿瘤性的淋巴细胞是否存在。胸腺瘤是一种较罕见的肿瘤，其发生占所有成人肿瘤的1%，每年发病率1/100万～5/100万[1]。笔者参照WHO(2004)胸腺瘤新分类标准，对32例胸腺瘤患者的临床病理资料进行分析，并结合随访资料总结胸腺瘤的临床病理特点。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　收集柳州市工人医院1996年1月～2006年8月外科手术切除胸腺瘤的32例患者资料。其中男20例，女12例，年龄20～78岁。患者多以胸痛、胸闷、气促为首发症状，体检发现者3例。伴发重症肌无力(MG)9例，其中B3型3例，AB型3例，B2型2例，B1型1例。其中30例患者有X线及CT影像学资料，影像学表现为纵隔肿块呈片状密度增高影，有钙化者5例，囊性变者9例。肿瘤直径3.8～14cm，平均7.7cm，位于前纵隔者27例，其余肿瘤位于后纵隔、气管前、腔静脉后等。

　　1.2 方法

　　胸腺瘤切除标本用10%甲醛固定，常规石蜡包埋，HE染色，光镜检查。按WHO(2004)胸腺肿瘤分类标准进行病理组织学分型以及进行Masaoka临床分期。

　　2 结果

　　2.1 病理检查

　　32例手术切除标本，肿瘤直径2～12.8cm，肿瘤切面呈灰白、灰黄色，质地较软，有出血、坏死者9例，囊腔形成者8例，肉眼侵犯包膜5例，钙化4例。镜下按WHO(2004)新分类标准将本组病例分类，其中A型3例，B1型2例，B2型6例，B3型9例，AB型12例。A型镜下由梭型细胞组成，淋巴细胞少，细胞温和，特异性小，无明显结节形成，瘤细胞多成片状排列，缺乏特征性结构。B1型镜下似正常胸腺结构，有大量淋巴细胞，上皮细胞相对较少，形态如正常胸腺上皮细胞，呈圆形、卵圆形，泡状核，核仁清楚，肿瘤呈结节状分布，部分出现胸腺髓质分化，可见胸腺小体，血管周间隙可见。B2型镜下与B1型一样具有丰富的淋巴细胞，但上皮细胞较B1型多，且细胞呈圆形、多角型，细胞较大。肿瘤细胞形成疏松的网状结构。髓质分化少见或缺如。B3型镜下淋巴细胞少，肿瘤细胞呈多角形较B2型细胞小，核仁不明显。AB型镜下由典型A型胸腺瘤成分与富于淋巴细胞的B型胸腺瘤成分混合组成。

　　2.2 分期与随访

　　本组病例Masaoka分期Ⅰ期12例(37.50%)，Ⅱ期9例(28.13%)，Ⅲ期5例(15.63%)，Ⅳ期6例(18.75%)。27例患者获随访，随访时间12～95个月，Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ期3年生存率为100%(17/17)，5年生存率为88.24%(15/17)，中位生存时间89个月;Ⅲ期3年生存率为80.00%(4/5)，5年生存率为40.00%(2/5)，中位生存时间52个月;Ⅳ期3年生存率为60.00%(3/5)，5年生存率为20.00%(1/5)，中位生存时间36个月。患者生存率与临床分期有关，Masaoka分期Ⅲ和Ⅳ期3年、5年生存率较Ⅰ和Ⅱ期降低(P分别为0.041、0.0036，均<0.05)，且27例患者5年生存率较3年生存率下降(χ2=3.86，P<0.05)。

　　3 讨论

　　胸腺瘤主要好发于成人，儿童罕见，临床中碰到的儿童胸腺瘤其实是淋巴瘤。发病率男女性别无明显差异。本组肿瘤以AB、 B3型多见，A、B1型少见。胸腺瘤起病隐匿，临床表现多样，本组患者多以胸痛、气促、胸闷为首发症状，少数无症状者，因体检发现纵隔肿块获诊断。胸腺瘤与MG关系密切，在MG患者中，10%表现为胸腺瘤，而30%～45%胸腺瘤患者有MG表现[2]。本组病例伴发MG的患者有9例(28.13%)，多数为B型胸腺瘤(77.78%)。目前多数学者研究认为[3,4]有无MG对预后无影响。胸腺瘤还可合并许多免疫系统性疾病，包括低丙种球蛋白血症、红细胞发育不全[5]，以及心肌炎、皮肌炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤等[6]。

　　胸腺瘤具有几个重要的镜下特征，即分叶状结构、血管周间隙、髓质分化和聚集不成熟的T细胞。WHO(2004)胸腺瘤的分类原则中指出：①两种主要类型的胸腺瘤是根据肿瘤上皮细胞和胞核是否为梭形或卵圆形，形态均一温和(A型胸腺瘤)，或者肿瘤细胞是否以圆形或多边形为主(B型胸腺瘤)。②B型胸腺瘤根据淋巴细胞浸润的多少和肿瘤上皮细胞非典型性程度分三个亚型：B1(富于淋巴细胞)、B2和B3(富于上皮细胞)型。③伴有B1样型或B2样型特征的混合性A型胸腺瘤为AB型。根据本组病例总结各型特点如下：A型主要由核型温和的梭型细胞组成，以上皮细胞为主，淋巴细胞很少或缺如。B1型镜下形态与正常功能胸腺很类似，由扩大化的类似于正常胸腺皮质及缩小化的髓质区域混合组成。B2型肿瘤性上皮成分看起来像散在的肥胖细胞，伴有泡状核及明显的核仁，分布于大量淋巴细胞之间。血管周间隙常见。B3型主要由上皮细胞组成，上皮细胞为圆形或多角形，没有或有轻度异型。混有少量淋巴细胞。与B2型鉴别主要依据其上皮细胞比例数较大。AB型具有A型胸腺瘤的特征病灶混有富于淋巴细胞的病灶，这两种成分的分隔可明显可不明显，且两种成分的相对数量变化范围很大。另外，A型胸腺瘤还应该与纤维组织细胞瘤鉴别，主要依据其分叶状的结构及其免疫组化上皮膜抗原(EMA)、角蛋白(CK)阳性鉴别。B型胸腺瘤当淋巴细胞分化不成熟时应与恶性淋巴瘤(T-LBL)鉴别，主要依据形态上胸腺瘤中不成熟的淋巴细胞虽然核大，核分裂多见，但不呈现曲核和核裂细胞。免疫组化上胸腺瘤相互连接的上皮细胞，在CK染色中显示出独特的“花边样”的阳性结果[7]，和T-LBL累及胸腺中残留的散在的上皮阳性不同。细胞周期素依赖性蛋白激酶(CDK6)过表达是T-LBL的鉴别特征[8]。

　　胸腺瘤的预后与多种因素有关，多数学者认为与其临床分期、WHO组织学类型及其切除的完整性有关，与年龄、性别、有无MG等因素无关[3]。国外文献报道[9]，按Masaoka分期的胸腺瘤患者5年生存率为Ⅰ期88%，Ⅱ期71%，Ⅲ期45.3%，Ⅳ期37.9%。国内绍明海报道[10]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分别为100%、100%、68.6%、35.7%。本组病例Masaoka分期Ⅰ和Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期5年生存率分别为88.24%、40.00%和20.00%，稍低于上述文献报道，考虑与本组观察例数较少有关。

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