胃癌淋巴结清扫术中前哨淋巴结检测及意义

　　作者：陈路川, 应敏刚, 臧卫东, 林庆中, 魏晟宏 作者单位：福建省肿瘤医院腹外科, 福州 350014

　　【摘要】 目的 探讨胃癌前哨淋巴结定位活检对手术的指导意义。 方法 114例胃癌清扫术患者行术中前哨淋巴结定位活检,并予以行第二站以上的淋巴结清扫术,对结果进行分析。 结果 胃癌前哨淋巴结检出率为97.37%,预测区域淋巴结转移准确率为92.06%,敏感性为95.03%。 结论 对早期胃癌行术中前哨淋巴结定位活检有助于确定适当的清扫范围。

　　【关键词】 胃肿瘤; 前哨淋巴结组织检查; 淋巴结切除

　　Detection of Sentinel Lymph Node for Eradicating Stomach Neoplasms

　　and Its Clinical Significance

　　CHEN Luchuan, YING Mingang, ZANG Weidong, LIN Qingzhong, WEI Shenghong

　　Department of Abdomen Surgical, Fujian Province Tumor Hospital, Fuzhou 350014, China

　　ABSTRACT: Objective To discuss the sentinel lymph node localization biopsy in early and advanced stomach neoplasms to surgery’s guiding sense. Methods 114 patients underwent sentinel lymph node biopsy. The detection of sentinal lymph nodes was checked by injection of methylene blue into tumor. Results Total success rate 97.37%, accurate prediction rate of nodal metastatic status 92.06%, and sensitivity 95.03%. Conlusion Sentinel lymph node biopsy is useful in early and advanced stomach neoplasms.

　　KEY WORDS: neoplasms; sentinel lymph node biopsy; lymph node excison

　　胃癌的淋巴流注是一个连续的过程,即由第一站向远处逐站转移。据此,胃癌手术的淋巴结清扫也成为一种常规,但同时也给患者带来了相应的操作损伤(如淋巴瘘、水肿、粘连等)。Kosaka等研究发现,淋巴结转移除可见于以上形式外,亦可有跳跃转移(SM),即第一站无淋巴结转移,而第二站已发生转移,有些病例甚至可见到直接转移至左锁骨上或沿肝圆韧带转移至脐周,因此提出了前哨淋巴结的概念,并认为前哨淋巴结无肿瘤转移,由理论上原发性肿瘤所引流的其他区域淋巴结不可能发生转移[1]。笔者在术中对胃癌病灶四周注入显影剂,以发现前哨淋巴结并定位活检,探讨胃癌手术中淋巴结清扫的范围。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2002年5月—2007年5月诊治的胃癌患者114例,均行胃癌根治术(包括第二站以上淋巴结清扫术);男性64例,女性50例,年龄中位数53岁(32～72岁)。肿瘤部位:胃窦63例,胃体39例,胃底12例;TNM分期:I期30例,Ⅱ期42例,Ⅲ期32例，Ⅳ期10例。病理分型:高分化腺癌12例,中分化腺癌33例,低分化腺癌42例;印戒细胞癌12例,黏液腺癌15例。所有病例均经术前胃镜及病理证实。

　　1.2 前哨淋巴结定位及活检方法 常规进腹及探查后,先沿横结肠表面分离胃结肠韧带,以暴露小网膜囊内的腹腔干、胃左动脉等重要血管。在肿瘤瘤床四周浆膜下以亚甲兰注射。注射后5 min内取蓝染的淋巴结作为前哨淋巴结,予活检另送,然后再行常规手术,至少行第2站以上的淋巴结清扫。所有标本送病理常规检查。

　　2 结 果

　　114例中,111例术后病理回报检到前哨淋巴结(成功率97.37%),其中81例前哨淋巴结阳性,30例前哨淋巴结阴性。在前哨淋巴结阳性的81例中,T1 15例,T2 32例,T3 28例，T4 6例,均具有非前哨的阳性淋巴结;前哨淋巴结位于第一站69例,第二站30例,第三站12例(表1)。表1 114例前哨淋巴结检查结果

　　本研究中,共计有2 256个区域淋巴结,平均每例19.79个;前哨淋巴结252个,平均每例2.27个,前哨淋巴结个数1～4个,阳性率93.33%。假阴性率(SLN假阴性例数/淋巴结总阳性数)4.92%,预测区域淋巴结准确率[(SLN真阳性数+真阴性数)/SLN活检的总例数]92.06%,敏感性(SLN阳性数/淋巴结阳性总数)95.03%(表2)。其中假阴性的SLN中,肿瘤处于T4 6例均为假阴性,3例处于T3。在本研究中,出现“跳跃式转移”的33例,与性别、年龄无关，与病理类型无明显统计学意义。而有21例胃癌位于胃中下部,其与发生于胃上部12例之间存在差异,并有统计学意义。15例T1均无淋巴结转移,而跳跃式转移的33例胃癌均浸润超出黏膜层。

　　3 讨 论

　　胃癌的淋巴结转移是临床中常遇到的问题,目前常规的作法是对于进展期胃癌行第二站以上的淋表2 区域淋巴结检查结果9例未发现前哨淋巴结而存在区域淋巴结转移.

　　巴结清扫术,而对于早期胃癌的淋巴结清扫,有学者认为应常规行广泛的淋巴结清扫术[2]。研究表明,胃癌从原发肿瘤到区域淋巴结转移遵循顺序转移的规律[3]。因此,可以通过对前哨淋巴结的检测来决定淋巴结清扫的范围。1999年开始,Palaia等报道了使用亚甲蓝在25例胃癌中进行前哨淋巴结的定位活检[4]。本研究使用亚甲蓝为显色剂,对于淋巴组织及弹性纤维组织染色作用强,因分子量小、代谢快,且易于取得、副作用小,效果好。本组研究中未出现明显的副反应。研究表明,患者胃癌前哨检测出率、预测区域淋巴结转移准确率、敏感性等与文献报道相仿[5],效果比较理想。

　　因胃的淋巴引流通道相互吻合,故发生“跳跃性”转移的概率高,这也产生了新的问题,即距离胃病灶的远近并不一定是判定胃癌淋巴结站数的标准。在本研究中,总的淋巴结转移率为76.62%,多个前哨淋巴结占总阳性前哨淋巴结41.44%,其中出现SM的前哨淋巴结占总阳性前哨淋巴结29.76%,且存在前哨淋巴结位于第3站的情况。作者认为:胃癌的淋巴结引流其“解剖”上的淋巴结第1、2、3站,与“引流途径”上的相应各站并不一定相吻合。对于早期胃癌,如淋巴结清扫的范围局限于1站,则可能出现遗漏已转移的淋巴结。综上所述,在早期胃癌中,行前哨淋巴结活检有助于确定淋巴结清扫的范围,在前哨淋巴结活检的基础上,选择性第二站甚至第三站淋巴结清扫的根治术有助于清扫SM的淋巴结,以减少术后患者淋巴结转移的可能,这与国内学者的报道一致[6]。对于目前逐渐普及的微创外科(腹腔镜)手术治疗早期胃癌,使用前哨淋巴结染色技术有望减少手术复杂程度,减轻患者创伤的同时,又有助于减少术后区域淋巴结残留及复发。本研究还表明，肿瘤的淋巴结SM与肿瘤的浸润深度与部位有关。在中晚期胃癌患者中,因存在淋巴管被瘤栓阻塞或黏膜下固有淋巴管被扰乱等情况,给前哨淋巴结定位及活检均造成较大困难,故可能出现较高的假阴性率并导致区域淋巴结预测的准确率下降,因此,对于此类患者,目前常规的淋巴结清扫术应为首选的治疗;而行辅助化疗后淋巴结转移灶可能消失,也不利于行前哨淋巴结检测，所以胃癌前哨淋巴结的活检也不适用于以上情况。

　　【参考文献】

　　[1] Kasaka T,Ueshige N,Sugay A I,et al. Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinoma as with solitary lymph node metasasis[J]. Surg Today, 1999,21(8):695-700.

　　[2] 万远廉,潘义生,刘玉村,等. 胃癌淋巴结转移规律与淋巴结清扫范围的分析(附326例报告)[J]. 中华外科杂志, 2000,38(10):752-755.

　　[3] 刘宏斌,张令清,孟文哲,等. 胃癌前哨淋巴结研究的临床意义[J]. 现代肿瘤医学, 2007,15(7):1029-1030.

　　[4] Palaia R,Cremona F,Delrio P,et al. Sentinel node biopsy in gastric cancer[J]. J Chemother, 1999,11:230-231.

　　[5] Aikou T,Kitagawa Y,Kitajima M,et al. Sentinel lymph node map-ping with GI cancer[J]. Cancer Metastasis Rev, 2006,25(2):269-277.

　　[6] Shimada Y S,Chino H O. Sentinel lymph node detection with Tc-99m Tin colloids in patients with esophagogastric cancer[J]. Jpn J Clin Oncol Bibliogr, 2003,33(2):68-72.