Ⅰ～Ⅱ期直肠癌术后异时性肝转移的相关因素研究

　　作者：周永建 卢辉山， 叶琴， 官国先， 黄昌明， 王 川 作者单位：福建医科大学 附属协和医院，福州 350001 1.肿瘤科;2.超声科

　　【摘要】 目的 研究Ⅰ～Ⅱ期直肠癌肝转移的相关临床病理因素，为临床治疗提供依据，以期降低肝转移率, 提高早期直肠癌的术后生存率。 方法 Ⅰ～Ⅱ期直肠癌术后并异时性肝转移病例92例，建立数据库。选择TMN分期、组织类型、癌胚抗原、血管侵袭、手术方式、直肠系膜环周切缘等临床病理因素，用单因素和多因素Logistic回归进行分析，筛选出肝转移的相关高危因素，建立预警模型。 结果 单因素分析显示，早期直肠癌异时性肝转移的相关因素有：血管侵袭、组织病理类型、肿瘤部位、肠壁内浸润深度、TMN分期、肠腔内浸润范围、术后辅助治疗、直肠系膜环周切缘、微血管密度、组织学分级;而性别、年龄、癌胚抗原、手术方式则与肝转移无显著相关性。多因素分析显示，病理组织类型、血管侵袭、肠壁内浸润深度、术后辅助治疗、微血管密度、直肠系膜环周切缘是影响肝转移的独立因素。 结论 早期直肠癌患者病理类型为高度恶性潜能、T4分期、微血管密度升高、有血管侵袭者或直肠系膜环周切缘阳性者易发生肝转移，术后应予严密随访，进行个体化辅助治疗，以降低肝转移发生率。

　　【关键词】 直肠肿瘤; 肝肿瘤; 肿瘤转移; 回归分析

　　结直肠异时性肝转移指结直肠癌原发病灶切除术后>6月出现肝脏转移者，是早期直肠癌术后失败的主要因素。因此，对影响直肠癌肝转移高危因素进行分析，建立预测模型，以指导临床个体化治疗、降低肝转移率，具有重要临床意义。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集1996-2005年原发性Ⅰ～Ⅱ期直肠癌术后患者380例，男性52例(66.5%)，女性40例(33.5%)，男女比例1.3∶1;年龄中位数56岁(21～78岁);其中92例出现肝转移，直肠中下段癌55例(59.8%)，上段癌37例(40.2%)。92例中，75例经穿刺活检或手术标本病理证实，17例为临床及影像学诊断，Kaplan-Meier计算肝脏转移率为27.2%;仅左肝转移者25例(27.2%)，仅右肝转移者33例(35.9%)，左右肝均转移者34例(37.0%)，同时有全身多处转移11例(12.0%)。26例(28.3%)行经腹会阴联合切除术，66例(71.7%)行低位前切除术，其中44例(47.8%)行直肠全系膜切除术。组织学类型：乳头状腺癌18例(19.6%)、高中分化管状腺癌14例(14.6%)，低分化未分化癌31例(33.7%)，黏液腺癌20例(21.7%)，印戒细胞癌9例(9.8%);PTMN分期：Ⅰ期15例(16.3%)Ⅱ期45例(83.7%)。

　　本实验得到院医学伦理委员会的批准，并与患者签署了临床实验知情同意书。(1)纳入标准：行原发性直肠癌根治术、病理确诊为Ⅰ～Ⅱ期;标本所取的淋巴结数≥13个;具有完整的临床资料及病理资料;诊断肝转移者须有病理或典型的影像诊断;原发病灶切除术后>6月出现肝脏转移;随访期至少4年;ECOG评分0～2。(2)剔除标准：术后<28 d死亡者;随访期间死于其他原因者;伴有克隆氏病、溃疡性结肠炎、第二种恶性肿瘤、多源发结直肠癌、家族性多发性结肠腺瘤病或遗传性非息肉病性结直肠癌。(3)病理组织学标准：采用UICC结直肠癌PTMN分期系统、组织学分级 [1-2];WHO结直肠癌病理组织学分类、分段[2-3]。(4)随访:由病案室分别采用信访、电话访问、来院就诊的随访方法。检查血清癌胚抗原(CEA)、胸部摄片、腹盆腔超声或核磁共振等用以判断有无肝转移，以影像学或B超引导下肝细针穿刺病理活检作为肝转移的诊断标准。随访自确诊第一天开始，随访日期38～122月(中位数63月)，其中5例失访，随访率98.7%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 免疫组织化学检测 鼠抗人单克隆抗体抗CD34(QBEnd/10,Santa Cruz Biotechnology,1∶1 000)检测血管侵袭(blood vessel invade,BVI)、鼠抗人单克隆抗体抗CD105(QB/21,Santa Cruz Biotechnology,1∶1 000)检测微血管密度(microvessel density,MVD)。每一患者随机选取肿瘤中心不同部位(避开坏死组织)的3块组织石蜡标本进行检查，采用微波修复二步法。石蜡组织标本取自我院病理科。

　　1.2.2 结果判断 (1)MVD：采用CD105蛋白单克隆抗体染色，凡染成棕色的单个内皮细胞或内皮细胞簇均作为一个血管计数。凡管腔直径>8个红细胞，带有较厚肌层的血管均不计数。先用低倍显微镜(×40倍) 扫视整个切片，寻找高血管密度区，然后在高倍镜下(×200倍)计数5个最高血管密度区域的血管条数，取平均值为该肿瘤切片的微血管条数，3块组织的血管条数平均值为该患者MVD。以全组病例所测得的MVD的平均数+2标准差作为域值，将MVD分为高、低两组[4]。(2)血管侵袭诊断标准：CD105标记的血管内皮细胞线性排列所围成管腔中发现癌细胞[5]。(3)直肠系膜环周切缘(circumferential resection margin，CRM)：凡在距离手术切缘≤1 mm的直肠系膜内观察到癌灶，即判为环周切缘癌浸润(circumferential margin involvement，CMI)[6]。为判断评阅者观察结果的差异程度，先随机选取30例患者，由两位研究人员双盲阅片、测量、评分，结果MVD、BVI、CMI完全符合率分别为97.8%，97.8%，96.7%。

　　1.3 统计学处理 SPSS 13.0进行单因素和多因素的Logistic回归(后退法)分析，建立回归模型;P<0.05为差别有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 MVD测定、血管侵袭结果 肿瘤组织中微血管免疫组织化学染色(抗CD105 抗体)后，血管内皮细胞呈棕黄色至棕褐色，微血管形态不规则，分布呈明显异质性;全组直肠癌MVD平均数为(23±5)，以33为临界点，分为高、低MVD两组;高MVD组占39.2%(149/380例)，54例(36.2%)出现肝转移(图1，表1)。

　　肿瘤组织中可见，内皮细胞线性排列所围成的、CD34免疫组织化学染色后呈棕黄色的静脉管腔中发现癌细胞，全组25.4%(93/380)有血管侵袭，其中47.3% (44/93)出现肝转移(图2，表1)。

　　2.2 影响直肠癌肝转移的Logistic回归单因素分析 血管侵袭、组织病理类型、肿瘤部位、肠壁内浸润深度、TMN分期、肠腔内浸润范围、术后辅助治疗、直肠系膜环周切缘、MVD、组织学分级与Ⅰ～Ⅱ期直肠癌肝转移有显著相关性;而性别、年龄、癌胚抗原、手术方式则与肝转移无显著相关性(表1)。

　　2.3 影响直肠癌肝转移的Logistic回归多因素分析 病理组织类型、血管侵袭、肠壁内浸润深度、术福建医科大学学报 2009年11月 第43卷第6期周永建等：Ⅰ～Ⅱ期直肠癌术后异时性肝转移的相关因素研究 肿瘤组织微血管染为棕黄色，在肿瘤组织边缘染色明显，与其他组织分界清楚，大血管、正常组织中无表达.后辅助治疗、MVD、直肠系膜环周切缘是独立影响Ⅰ～Ⅱ期直肠癌肝转移的高危因素(依其OR值依次排列，表2)。

　　3 讨 论

　　肝脏是结直肠癌常见的转移部位,是早期直肠癌术后失败最常见的原因，在分析原发性直肠癌肝转移的相关因素方面国内外已有许多报道[7-8]。准确分析直肠癌异时性肝转移患者的预后影响因素及其作用，对于制定合理的治疗方案、提高肝转移患者的生存期有重要意义。

　　本组研究表明，病理组织学类型、肠壁内浸润深度等传统的指标仍然是影响早期直肠癌患者肝转移的主要高危因素。本组92例肝转移患者中，高表1 影响Ⅰ～期Ⅱ直肠癌肝转移的Logistic回归单因素分析结果表中数据为n(%). *：高度恶性潜能(包括低分化未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌);** OR: odds ratio, 优势比;***：对T4N0M0或T1-T3N0M0具有高危因素的患者术后进行化放疗.

　　度恶性潜能占65.2%、病理分级3~4级者占65.2%、T3、T4者占83.7%。因此对于T4N0M0或T1-T3 N0M0具有高危因素者(病理分级3~4级;有脉管浸润;术前肠梗阻;病灶部位有穿孔)应加强术后辅助治疗措施，以提高其疗效，减少肝转移率，并严格掌握保肛、经肛门局部切除术的指征。

　　肿瘤微血管形成在许多临床肿瘤中已被证实是一个判断转移、预后的新指标，但其在结直肠癌肝转移中的预测作用却存在着争议[9]。本组研究结果也表明，MVD高者比低者其肝脏转移发生率要高得多(36.7% vs 16.3%)，MVD是早期直肠癌肝转移的独立影响因素(OR值3.014)。这是因为新表2 影响Ⅰ～Ⅱ期直肠癌肝转移的Logistic回归多因素分析结果生的肿瘤微血管管壁薄、甚至仅有一层比较幼稚的内皮细胞，细胞间常有裂隙，且缺乏基底膜和完善的平滑肌层。由于新生的肿瘤微血管的上述特点及结构上的不完善、具有高通透性的特性，它比正常生理下产生的微血管抵抗肿瘤侵袭的能力差，更容易发生BVI和血行肝转移的发生。

　　研究证实，BVI与结肠癌的远处血行转移有相关性[10]。本研究也表明，BVI与早期直肠癌术后肝转移呈正相关关系(OR值4.981),是预测远处肝转移的一个重要独立参数。因此，检测BVI对于了解直肠癌的判断预后、指导治疗方案的制定有较大临床意义。但是由于肿瘤引起的纤维化、固定时的人造假象、癌产生的黏液湖以及脉管结构的破坏，使得普通H-E染色评价直肠癌组织标本BVI存在困难，而使用抗Ⅷ因子相关抗原抗体(vWF)免疫组织化学使血管内皮染色可提高评估的准确性，可使BVI检出率由19%提高到50%~60%不等[11]。本实验所采用的抗CD34单克隆抗体与淋巴管内皮或基质细胞无交叉反应，敏感性和特异性比vWF等都高，用抗CD34抗体染色所获得的微血管数量是用vWF的2~4倍。研究证明，抗CD34抗体对肿瘤内毛细血管、小血管血管内皮细胞稳定性及敏感性较强，有较强的重复性。因此，对直肠癌术后标本建议常规应用抗CD34单克隆抗体来判断BVI;对BVI阳性者，术后应予辅助治疗，以减少肝转移的发生。

　　Quirke等最早提出了直肠系膜环周切缘这一概念，发现CMI对患者术后局部复发有明显影响;CMI患者局部复发率为85%，而阴性者仅3%[6]。但对于是否影响肝脏等远处转移率却存在着争议[12]。本组研究证实，若存在CMI，肝脏转移率由21.3%升至35.9%，CMI是独立于TMN分期之外影响直肠癌预后的重要因素(OR值2.881)。建议对中下段直肠癌行直肠全系膜切除者，应尽量行病理大组织切片检测CRM。对于存在CMI 的患者，无论肿瘤病理分期的早晚，都应行正规术后补充的放、化疗，以降低肿瘤复发转移的可能性。

　　笔者认为，Ⅰ～Ⅱ期直肠癌患者病理类型为高度恶性潜能、侵及肠壁肌层以上、有血管侵袭、MVD高表达或直肠系膜环周切缘阳性患者，术后易发生肝转移，应予严密随访、个体化辅助治疗，以期降低肝转移率,延长生存时间。

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