巨大脊髓髓内室管膜瘤的手术治疗
发表时间：2010-11-02 浏览次数：343次
作者： 宋志斌 高建伟 李旭光 刘雄琼 王卫平 程高鹏
摘 要 目的:总结9例脊髓室管膜瘤的手术体会。方法:采用显微外科技术及超声吸引切除9例巨大髓内室管膜瘤。结果:9例肿瘤全切，7例完全恢复，1例无变化，1例术后轻残。结论:巨大脊髓室管膜瘤应用显微外科及超声吸引可以完全切除肿瘤，避免脊髓损伤。且精确熟练的显微外科技术加超声吸引是手术成功的关键。
关键词 脊髓;室管膜瘤;显微外科;超声吸引
本文对1999年9月～2003年9月手术并经病理证实的巨大脊髓髓内室管膜瘤(肿瘤最大长度超过8cm)9例，就其手术方法及结果进行分析探讨。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
男性5例，女性4例，年龄29岁～45岁，平均年龄35.5岁，病程2个月～2年。
1.2 临床表现
主要以肢体麻木、无力发病。其中肢体麻木9例，一侧单肢、双肢或多肢无力6例，有明确感觉障碍平面2例。
1.3 影像学检查
MRI可见脊髓内圆柱状占位，T 1 相呈不均匀 等信号，T 2 相不均匀高信号或等信号。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤明显强化，界限清晰。其中颈段4例，颈胸段3例，胸段2例。肿瘤最大的约1.5cm×1.5cm×13cm。
1.4 手术方法
患者体位固定后，C臂X光机准确椎体定位。切除相应节段棘突、椎板，切开硬脊膜，可见饱满或肿胀明显的脊髓，因脊髓受压缺血其色泽较正常为白。在显微镜下，仔细确认后正中沟，在肿瘤上下极间沿该沟间断纵行切开，可见灰褐色肿瘤，先行瘤内肿瘤组织小功率超声吸引清除，待肿瘤横径缩小后，使用瘤镊牵提肿瘤分段将肿瘤轻轻拉出，不用显微神经剥离子沿肿瘤界面剥离，以防损伤正常脊髓。遇有肿瘤囊变先行囊肿穿刺减压，再按上述步骤切除肿瘤。肿瘤切除后使用8号硅胶管沿原肿瘤上下极探查并分离蛛网膜粘连，以确保术后脑脊液通畅，同时应严密缝合硬脊膜。
2 结果
9例肿瘤全部经手术全切，7例恢复良好，1例症状同术前(分别为右上下肢肌力Ⅳ级)相同，1例术后轻残(左上肢肋力Ⅲ-Ⅳ级)，无手术死亡。
3 讨论
脊髓髓内肿瘤约占全部脊髓肿瘤的1/10，髓内肿瘤又以室管膜瘤最为常见，肿瘤长度超过8cm的巨大脊髓髓内室管膜瘤较为少见，且切除比较困难又极易引起脊髓损伤。故对其治疗极其重要。在手术过程中，需要注意几个重要问题:①精确熟练的显微外科技术非常重要，是术后神经功能恢复良好的基本保证之一。使用显微镜及熟练应用显微技术可以精确切除肿瘤并且防止误操作、误损伤正常脊髓及其纤维;②不要追求整块切除肿瘤，当然整块切除肿瘤可能对防止肿瘤播散或种植有用，肿瘤应该分段分块切除;③室管膜瘤与脊髓有清晰的分界，在瘤内切除部分肿瘤后肿瘤与脊髓间隙可逐渐增大，不要使用神经剥离子沿界面剥离，使用肿瘤镊即可轻轻拉出残余肿瘤;④超声吸引器要仅限在瘤内切除肿瘤时使用，要求超吸功率较小。遇有质地较韧或较硬的室管膜瘤超声吸引器瘤内切除尤为必要;⑤避免电凝双重供血的动静脉，尤其要注意保护脊髓前动脉;⑥高颈段室管膜瘤切除要特别注意保护包含交感神经中枢的颈髓两侧;⑦髓内室管膜瘤确与脊髓粘连紧密，切不可为追求全切而强行拖拉或沿正常脊髓内分离，以防脊髓损伤，造成严重后果;⑧根据文献报告，激光对切除髓内肿瘤产生热效应明显，易损伤脊髓，应慎用。术中应用体感诱发电位或运动诱发电位监测脊髓功能状态，对于减少脊髓损伤有一定指导意义;⑨缝合硬脊膜要对齐严密，防止硬脊膜与脊髓粘连形成栓系征。根据肿瘤切除程度及病理级别决定术后是否放疗、化疗。
脊髓室管膜瘤最有效、最安全的治疗方法是显微手术。如能全切又能避免脊髓损伤，患者愈后应该良好。特别是精确熟练的显微外科技术加超声吸引器的使用是手术成功的关键所在。
参考文献
1.Goto T，Ohata K，Takami T，et al.Prevention of postoperative posteri-or tethering of spinal cord after resection ependymoma.J Neurosurgery， 2003，99:181～187
2.Vandertop WP.Spinal cord ependymoma:radical surgical resection and outcome.Neurosurgery，2003，53(1):246
3.Atalay B，Nurlu G，Oge K.Giant cervicomedullary ependymoma. Case illustration.J Neurosurgery，2003，99(1):138
4.Asazuma T，Toyama Y，Watanabe M，et al.Clinical feature associ-ated with recurrence of tumours of the spinal cord and cauda equina. Spinal Cord，2003，41(2):85～89
5.Brotchi J.Intrinsic spinal cord tumor resection.Neurosurgery，2002，50(5):1059～1063
6.Maira G，Amante P，Denaro L，et al.Surgical treatment of cervical intramedullary spinal cord tumors.Neurol Res，2001，23(8):835～842
7.Lee TT，Gromelski EB，Green BA.Surgical treatment of spinal ependymoma and post-operative radiotherapy.Acta Neurochir(Wien)，1998，140(4):309～313
8.Morota N，Deletis V，Constantini S，et al.The role of motor evoked potentials during surgery for intramedullary spinal tumors.Neuro-surgery，1997，41(6):1327～1336
