胃大部切除术后中、下段食管癌的外科治疗

　　作者：林建清， 黄志军， 史海鸿， 郭启祥 作者单位：福建医科大学 附属第二医院肿瘤科，泉州 362200

　　【关键词】 胃切除术; 食管肿瘤; 胃; 吻合术, 外科

　　食管癌的治疗已取得重要进展。胃大部切除术后食管癌再手术治疗获得成功的病例亦屡见文献报道[1]，但手术方式尚存在争议[2]。笔者科室自1989年8月-2005年8月采用经左胸病变食管切除以残胃连同脾胰移入左胸内进行消化道重建术治疗胃大部切除术后中、下段食管癌41例，术后辅以放射、化学治疗，效果良好。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男性33例，女性8例，年龄(58.0±1.8)岁(40～72岁);食管中段癌32例，下段癌9例;TNM分期[3]：Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期32例;首次手术诊断为胃癌者3例，胃十二指肠溃疡22例，胃良性肿瘤3例，胃穿孔13例;均行胃大部分切除术(Billroth Ⅱ式、结肠前、顺蠕动)，术后至诊断为食管癌的时间为(16.0±2.3)年;残胃食管颈部吻合2例，弓上吻合14例，弓下吻合25例;癌瘤长度为(4.0±1.1)cm。病理学诊断为鳞状细胞癌35例，鳞腺癌6例(表1)。表1 41例患者既往疾病种类、现患食管癌情况(略)

　　1.2 手术方法

　　经左胸第6肋间或肋床后外切口进胸，探查食管病灶可切除即开膈肌探查腹腔，观察胃周淋巴结是否转移、脾脏大小及粘连情况，如粘连严重则将切口向左上腹延长并切断左肋弓。充分游离残胃、脾及胰体尾，切断结扎胃左动脉、胃后动脉，保护脾动、静脉及胃短血管3～4支，以保证残胃血供。于贲门处切断食管，从膈上向上游离食管及病灶至适当高度，清扫食管周、纵隔、贲门旁及胃周淋巴结。距肿瘤5 cm左右切断近端食管，将残胃、脾胰体尾移入左胸内，试把残胃最高点提至拟与食管吻合之水平，如无张力即可吻合，如有张力则将BillrothⅡ式改为RouxY式吻合，必要时切断空肠系膜血管弓l～2支常能使空肠向上延伸。本组39例用吻合器行残胃食管弓下或弓上吻合，吻合后将脾脏放于食管床，并将残胃及脾韧带固定于左胸内适当位置。2例将残胃提至颈部与食管吻合亦获成功。3例弓上及2例颈部吻合后吻合口仍有张力，则在距吻合口5 cm处残胃壁行弧形切开浆肌层3 cm，使张力消减(图1)。

　　1.3 结果

　　全组41例均行经左胸病变食管切除以残胃连同脾胰移入左胸内进行消化道重建，残胃食管颈部吻合2例，弓上吻合14例，弓下吻合25例。手术时间(2.5 ±0.6)h。术后饮食恢复正常，住院时间(14.0±2.3)d。出现并发症6例(14.6%)，其中吻合口瘘l例，经及时胸腔引流、控制感染及空肠造瘘而治愈;肺炎2例;脓胸1例，为糖尿病患者;心律失常2例。均痊愈出院。病理学诊断鳞状细胞癌35例，鳞腺癌6例。术后根据病情进一步行放射、化学治疗。随访41例，3例术后3月发生吻合口狭窄，经胃镜下切开或气囊扩张后恢复正常饮食，8例胆汁返流性食管炎。术后1,3,5年生存率分别为85.4%(35/41),53.7%(22/41),29.3%(12/41)。术后5年内死亡29例，25例死于肿瘤复发或转移，4例死于心脑血管或其他疾病。

　　2 讨 论

　　胃大部切除术后食管癌的发生率为0.86%～0.98%[4]，其最有效的措施是再手术治疗。消化道重建是手术成功的关键，在人造食管尚未成功应用于临床之际，仍以自体胃、肠替代为主，其中胃是最理想的消化道重建替代器官[5]。结肠代食管术常作为不能以胃代或胃代食管失败后的首选术式[6]，但手术复杂，并发症和死亡率较高。Furst等报道，结肠代食管术占各脏器代食管病例总数的10%～18%[78]，国内报道占0.5%～5.0%[9];空肠代食管由于空肠系膜血管细小且距肠管边缘较远等解剖特点，高位移植往往引起末端肠管坏死，而且空肠抗酸性差，目前较少应用[10]。资料显示，中、下段食管癌倾向左胸进路行食管病灶切除及胸、腹二野淋巴结清扫术[11]。因此，笔者对41例胃大部切除术后中、下段食管癌患者采用经左胸病变食管切除以残胃连同脾胰移入左胸内进行消化道重建，其手术时间、住院时间及术后并发症发生率与常规经左胸食管切除相似。术后1,3,5年生存率分别为85.4%,53.7%,29.3%，临床效果良好，值得推广应用。

　　此术式优点：①操作简单，通常经左胸一个切口。一个吻合口即能完成食管病灶切除及消化道重建，手术时间短，术后恢复快。②能行食管病灶切除及胸、腹二野淋巴结清扫，符合中、下段食管癌的手术原则。本组41例食管切缘距肿瘤均能达5 cm左右，淋巴结清扫数目>15个。③保留胃短血管的完整性，血供良好，保证残胃成活及食管、残胃吻合口的愈合。④通过对残胃、脾胰体尾的充分游离，移入胸腔后一般能上拉25 cm左右。这样就能达到残胃食管弓上或颈部吻合无张力。⑤保留残胃有利于患者术后的消化功能，避免出现继发营养障碍性贫血。福建医科大学学报 2009年9月 第43卷第5期林建清等：胃大部切除术后中、下段食管癌的外科治疗

　　注意事项：①术前常规做好结肠代食管手术准备，以防术中改变手术方式。②腹腔脏器粘连、胃血管辨认不清、残胃容积小及脾大者慎行此术式。③游离残胃、脾胰体尾时注意保护脾动、静脉及胃短血管3～4支，以确保残胃血供。全组病例在游离残胃后切断贲门处食管时均见胃端有搏动性血液流出，如将胃肠吻合BillrothⅡ式改为RouxY式吻合时.可切断肠系膜血管弓1～2支，同时须观察肠管末端的色泽和小动脉搏动。④如残胃食管吻合后仍有张力可在距吻合口5 cm处之残胃前壁浆肌层弧形切开3 cm，暴露黏膜下血管即可缓懈。⑤脾、胰体尾移入胸内后要固定,以防其重力关系影响吻合口愈合或扭转。

　　【参考文献】

　　[1] 刘朝伦. 胃大部切除术后食管癌的外科治疗[J]. 局解手术学杂志, 2007,12(4):224226

　　[2]Yildirim S, Kksal H, Celayir F,et al. Colonic interposition vs. gastric pullup after total esophagectomy[J]. Gastrointestinal Surgery, 2004,8(6):675678.

　　[3]张逊. 食管癌TNM分期的现状及发展趋势[J]. 中华肿瘤杂志, 2004,26(11):641644.

　　[4]钟宏,冯毅,郑贵雄,等. 胃大部切除术后食管癌外科治疗21例[J]. 中国实用医药, 2008,3(26):6163.

　　[5]Cheng B C,Xia J,Mao Z F,et al. Surgery for upper or middle thoracic esophageal carcinoma after gastrectomy[J]. Chin J Surg, 2005,43(14):9091001.

　　[6]程邦昌,夏 军,刘昔平,等. 结肠代食管术后远期并发症的观察[J]. 中华外科杂志, 2007,45(2):12331235.

　　[7]Furst H, Huttl T P,Lohe F,et al. German experence with colon interposition grafting as an esophageal substitute[J]. Dis Esophagus, 2001,14(2)：131134.

　　[8]Hofstetter W,Swisher S G,Correa A M,et al.Treatment outcomes of resected esophageal cancer[J]. Ann Surg, 2002,236(3)：376385.

　　[9]高尚志,程邦昌,涂仲凡,等. 提高结肠代食管术疗效的经验总结[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2003,19(6)：338340.

　　[10]徐善明,陈安清,钮海弟. 胃大部切除术后食管癌的外科治疗[J]. 上海医学, 2005,28(7):586588.

　　[11]林建清,许天文,郭启祥. 食管胸下段癌淋巴结转移规律及清扫范围[J]. 华中科技大学学报：医学版, 2005,34(6):789791.