急性冠脉综合征冠脉病变的血管内超声研究

　　作者：王青海,徐会圃,刘现亮,张明哲,刘长梅　　作者单位：滨州医学院附属医院 滨州市 256603;2 胜利油田中心医院

　　【摘要】 目的 探讨急性冠脉综合征冠状动脉罪犯病变的血管内超声(IVUS)特点。方法 对35例稳定型心绞痛(SA)患者和49例急性冠脉综合征(ACS，包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛)患者进行冠状动脉造影(CAG)检查，并应用IVUS观察冠脉罪犯病变处的粥样硬化斑块的性质，同时测量血管外弹力膜面积(EEA)、管腔面积(LA)，计算斑块面积(PA)、斑块负荷、偏心指数(EI)，并观察血管重构情况。结果 ACS患者冠脉病变处以软斑块为主(69.4%，34 /49) , SA患者冠脉病变处以硬斑块为主(77.1%，27/35) ,差异有统计学意义(P<0.05),其中ACS组不稳定斑块、内膜破裂和血栓形成病变占总病变的57.2%，与SA组(8.6%)相比具有显著差异性(P<0.01);同时两组患者斑块面积[(11.26±3.92) mm2 vs (9.43±3.98)mm2]，斑块负荷[(65.67±11.74)% vs(57.34±11.18)%],偏心指数(0.33±0.22 vs 0.59±0.24)相比差异亦具有显著性(P<0.01);而且，ACS患者主要以正性重构为主(59.2%),而SA患者主要以负性重构为主(57.1%)，二者均有统计学差异(P=0.000，P=0.002)。结论 在ACS组不稳定斑块及内膜破裂、血栓形成、血管正性重构发生率明显高于SA组，IVUS检查是在体观察粥样斑块的良好手段，并可以指导治疗策略。

　　【关键词】 冠状动脉粥样硬化;心肌梗死;不稳定型心绞痛;超声检测

　　An intravascular ultrasound research about the culprit lesions in acute coronary syndrome WANG Qinghai XU Huipu LIU Xianliang et al Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Binzhou 256603

　　【Abstract】 Objective To investigate the characteristic of plaques through intravascular ultrasound.Methods Thirthyfive patients with stable angina pectoris ( SA ) and fourtynine patients with acute coronary syndrome (ACS) (included acute myocardial infarction and unstable pectoris) were examined by coronary arteriography(CAG) and intravascular ultrasound ( IVUS). We studied the culprit lesions about the characteristic of the plaque,measured the external elastic membrane crosssectional area and lumen crosssectional area,calculated the plaque area,plaque burden, eccentricity index ,and examind the remodeling index. Results Soft plaques were dominant in ACS patients (69.4%,34/49),and hard plaques were dominant in SA patients[77.1% (27 /35) ,P<0.05].The proportion of instability plaues,ruptured membranes,thrombosis is higher in ACS group. Also, plaque area, plaque burden and eccentricity index were all significantly larger in ACS patients than in SA patients ( all P< 0.05).Positive remodeling was more frequent in ACS patients than in SA patients, whereas negative remodeling was more frequent in SA patients (P<0.05).Conclusion In ACS group, the incidence of plaque vulnerability and rupture,thrombosis,positive remodeling were higher than in SA group. Intravascular ultrasound is a better method to identify the quality of plaque ,which can guide the therapy.

　　【Key words】 coronary atherosclerosis,acute coronary syndrome,instability plaque,intravascular ultrasound

　　近年的研究已经表明，急性冠脉综合征(ACS)的病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性[1]，如何评价斑块的不稳定性是目前研究的热点。血管内超声(IVUS)能提供管腔、管壁横截面图像, 能够分辨出斑块的大小、组成成分、分布,准确计算狭窄率，并可以观察斑块处血管的重构情况,具有冠脉造影无法比拟的优势。本研究通过IVUS检测，探讨ACS患者罪犯病变的特征，从而更好的指导临床治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选自2007年12月—2008年11月期间在胜利油田中心医院心内科84例接受冠状动脉造影(CAG)和IVUS检查的冠心病患者，入选者的诊断根据缺血性心脏病诊断标准[2]，男48例，女36例，其中稳定型心绞痛35例(男20例，女15例)，急性冠脉综合征组49例(男28例，女21例)。研究对象均排除并发以下疾病者：①感染、肿瘤、全身免疫性疾病、使用免疫抑制剂药物;②严重肝、肾疾病;③严重高血压而血压未控制正常者;④糖尿病而血糖长期未控制在理想范围内;⑤瓣膜疾病、肥厚型心肌病、甲状腺疾病、严重贫血者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 冠状动脉造影：用Philip's Xper FD10心血管数字减影机，对所有入选患者行选择性冠脉造影，由经验丰富、操作熟练的心血管介入医生完成。患者平卧于导管室检查床，常规消毒双侧腹股沟区皮肤，以Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉置入6F或7F动脉鞘管，经鞘管注入肝素2500 IU，选用5F或6F造影导管，采用Judkins法，分别对左右冠状动脉行多体位投照，以清楚显示冠状动脉病变。

　　1.2.2 IVUS检查：采用美国Jomed公司生产的超声成像仪,导管为相控阵式探头,外径2.9 F(直径约0.97 mm),探头频率为30 MHz,将超声导管沿导引钢丝送到被检查冠脉尽可能的远端,然后手动操作以0.5 mm/s速度匀速缓慢回撤导管，成像时尽量将导管保持在管腔中央与管腔同轴的位置,以改善图像分辨力。若管腔和管壁分界不清,可通过导管向冠脉内注入造影剂或生理盐水以帮助辨别。实时记录冠状动脉横截面的图像，将图像储存于超声仪硬盘中并刻入Kodak光盘保存，以便回放分析。

　　严格按照ACC 建议[3],应用IVUS 对冠状动脉粥样斑块进行定性及定量分析。斑块的性状包括软斑块、硬斑块、钙化斑块及混合斑块。软斑块的回声比血管壁外膜回声弱;硬斑块的回声与血管壁外膜回声大致相同,但后方无声影;钙化斑的回声比血管壁外膜回声强并伴有声影;混合斑块为同时含有2种或2种以上不同性质的斑块,如纤维脂质斑、纤维钙化斑。斑块破裂:在斑块表面边缘局限的随血管搏动的回声区域突然中断(斑块中有一腔隙与管腔相连,其上可见残余的纤维帽成分)。血栓形成:血管腔内的团块状回声呈层状或叶状,当血流在血管中运动时,血栓为闪亮的斑点状低回声图像。

　　定量分析:血管内中膜厚度≤0.3 mm视为正常,当内中膜厚度≥0.5 mm认为有粥样斑块形成。IVUS定量测定冠状动脉病变处管腔横截面积(LA),外弹力膜面积( EA) ,斑块面积(PA,PA=EALA),斑块负荷(PA/EA),偏心指数(EI,EI=斑块最小径/斑块最大径),EI<0.5为偏心性斑块,EI>0.5为同心性斑块。血管重构判断:选择距离病变最狭窄处10 mm以内，无主要分支且狭窄程度<30%的血管节段为参照血管,重构指数(RI)=病变处EA/参考部位血管面积(近端与远端参考段血管面积的值),RI>1.05为正性重构,RI<0.95为负性重构,RI在0.95～1.05为无重构。

　　1.3 统计学分析 均采用SPSS10.0软件包进行统计处理，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 SA和ACS两组患者一般资料的对比，两组患者临床资料差异无统计学意义(见表1)。表1 84例患者临床资料(n,%)项目SA组(n=35)ACS组

　　2.2 SA和ACS两组患者血管内超声检查结果(如图1～3) SA患者冠脉病变处以硬斑块为主，ACS患者冠脉病变处以软斑块为主，差异有统计学意义(P=0.000)。ACS患者冠脉斑块破裂及血栓形成发生率较SA组患者高，差异有统计学意义(P=0.009，P=0.002)。ACS组与SA组血管外弹力膜面积差异无统计学意义(P=0.648)，ACS组较SA组病变处斑块面积大(P=0.039)，负荷重(P=0.002)，以正性重构多见(P=0.000)，差异有统计学意义(见表2)。表2 两组患者冠脉内病变IVUS检查

　　3 讨论

　　心血管疾病是严重影响我国人民健康的常见病和多发病, 目前已上升为第一位死亡原因，急性冠脉综合征是冠心病的急性事件,是在冠状动脉粥样硬化基础之上由于粥样斑块不稳定，进而血小板集聚、血栓形成引起冠状动脉血流极度减少甚至中断而导致的病理生理综合征，其发作与冠状动脉狭窄的严重程度无关,且同一患者可同时存在多处粥样斑块的破裂[4]。因此,识别并研究冠状动脉腔内粥样斑块的特征成为人们的研究热点。血管内超声(IVUS)是易损斑块好的在体检查手段，已经受到人们的重视，并应用于临床[5]。

　　研究表明，不稳定斑块具有以下特征[6]:①脂核大;②纤维帽薄;③多为偏心斑块;⑤较多的巨噬细胞浸润等。病理检查发现ACS多发生于冠脉病变较为严重处, 但冠脉造影结果显示斑块破裂多发生于冠脉轻度狭窄的血管中, 分析可能是由于存在血管重构而低估病情所致。本研究亦发现，易损斑块多为偏心分布的软斑块，斑块面积较大、负荷重，我们认为此类斑块具有较大的扩张性,斑块内部张力大，而且由于管壁各段扩张性不同从而使正常与病变处血管交界处剪切力大, 易导致斑块破裂。1987年, Glagov首次提出血管重构( remodeling) 的概念后, 人们对血管重构与斑块破裂的关系进行了深入的研究。Paul等[7]研究发现不稳定性心绞痛的冠脉主要为正性重构, 而稳定性心绞痛主要为负性重构, 正性重构虽可使冠脉血流增加, 心肌缺血症状减轻, 但斑块的不稳定性增加, 易于破裂; 而负性重构虽然使心肌缺血症状加重, 但斑块的稳定性增加。本研究结果与文献报道相同，考虑主要原因为正性重构后病变处斑块张力增加,反而增加斑块破裂机会。总之, IVUS所检出的ACS不稳定斑块特征为:①偏心分布的低回声脂质斑块;② 较大的斑块面积;③ 纤维帽薄;④斑块分布处呈现出明显的正性重构。这些结果为临床早期发现不稳定斑块并预测斑块破裂奠定了坚实的基础。

　　本研究通过IVUS检测，再次证实了ACS患者与SA患者相比，罪犯病变处管腔更狭窄，从而血流减少更严重，在此基础上，斑块多为软斑块(不稳定斑块)，斑块负荷重，血管以正性重构多见，因此斑块破裂及血栓形成比例高。与冠脉造影相比，本研究通过IVUS检测，可更加明确病变处的斑块性质，并通过面积计算，直接将狭窄率量化，从而更准确的指导治疗策略的选择。

　　本研究不足之处，一是由于IVUS检查时探头必须通过病变，所以对于严重狭窄的病变，IVUS无法检测，这就导致未能统计一些严重的病变，从而可能低估了急性冠脉综合征血管病变的严重程度，二是本研究未对病变处进行病理学检查。

　　【参考文献】

　　[1] Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP,et al.Lessons from sudden coronary death:a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000, 20 (5) : 12621275.

　　[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社， 2008:274302.

　　[3] Mintz GS , Nissen SE , Anderson WD,et al.American College of Cardiology clinical expert consensus document on standards for acquistion,measurement and reporting of intravascular ultrasound studies (IVUS).a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(5) :14781492.

　　[4] Gilles R，Martine G，Gérard F,et al.Evolution of spontaneous atherosclerotic plaque rupture with medical therapy[J].Circulation，2004，110:28752880.

　　[5] Francesco S,Johannes S,Evelyn R.Clinical imaging of the vulnerable plaque in the coronary arteries: new intracoronary diagnostic methods[J].J Cardiovasc Med,2006,7:2128.

　　[6] Marco V,Pierfrancesco A,Patrick WS.Acute coronary syndromes: an emphasis shift from treatment to prevention; and the enduring challenge of vulnerable plaque detection in the cardiac catheterization laboratory[J].J Cardiovasc Med,2007,8:221229.

　　[7] Schoenhagen P，Murat Tuzcu E，AppersonHansen C,et al.Determinants of arterial wall remodeling during lipidlowering therapy[J].Circulation，2006,113:28262834.