小儿肝母细胞瘤4例报告及文献复习

　　作者：钟海鸣，刘桂仙，杨享贤 作者单位：(广东省农垦中心医院肿瘤科，广东湛江524002)

　　【摘要】 目的 探讨小儿肝母细胞瘤的临床特点和诊治方法。方法 对诊治的4例小儿肝母细胞瘤的临床资料进行回顾性分析和随访。结果 1例行肿瘤根治性切除加化疗，至今已无瘤生存5年5个月。3例放弃治疗，其中2例确诊半年后死亡，另1例带瘤生存已逾6个月。结论 肿瘤迅速生长是肝母细胞瘤的临床特征。AFP是肝母细胞瘤的重要标志物。介入治疗、根治性肿瘤切除配合化疗是小儿肝母细胞瘤可靠而有效的治疗方法。

　　【关键词】 婴儿;肝母细胞瘤/治疗;甲胎蛋白

　　Hepatoblastoma in children: four cases report and clinical review of literatures

　　ZHONG Hai-ming, LIU Gui-xian, YANG Xiang-xian

　　(Department of Oncology, Central Agriculture Reclamation Hospital of Guangdong Province,

　　Zhanjiang, Guangdong 524002, China)

　　Abstract: Objective To investigate clinical features and treatment of children with hepatoblastoma. Methods The clinical records of 4 hospitalized children diagnosed with hepatoblastoma were retrospectively analyzed and followed-up. Results One of the patients received radical resection in combination with chemotherapy have been living with tumor free for 5 years and 5 months. Three cases refused treatment and two died 6 months after diagnosis, another one has survived with tumor over six months. Conclusion The clinical feature of hepatoblastoma was that the tumor grew rapidly. AFP was an important marker of hepatoblastoma. Conclusion of intervention, radical resection and chemotherapy is the reliable and effective therapy for children with hepatoblastoma.

　　Key words: infant; hepatoblastoma/therapy; alpha-fetoprotein

　　小儿原发性肝脏恶性肿瘤临床上比较少见，其中以肝母细胞瘤(hepatoblastoma)为最多。2003年11月～2008年11月，我院共诊治4例，现回顾分析报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组4例中，男2例，女2例，年龄1个月～1岁，平均6个月。

　　1.2 临床表现 病程最短10天，最长2个月。4例患儿皆是父母无意中发现其腹胀及上腹部无痛性肿块而就诊。其中病例3出生时发现腹胀、腹块，满月方就诊。病例4除腹胀、腹块外，还伴食欲不振、吐奶、精神萎靡、消瘦、贫血等征象。肿物生长迅速为本病的特点，几乎长大到占据整个腹腔，下界达盆腔。肿物质地坚硬，大多表现不光滑，可随呼吸上下活动。

　　1.3 实验室检查 4例患儿均未接种乙肝疫苗，有关检验结果：全部患儿甲胎蛋白(AFP)均呈阳性反应，AFP定量检查为118.1～3 000μg/L，肝功能：ALT、GGT、AKP均正常。乙肝两对半抗-HBs全部阳性。患儿母亲均为HBV阳性(小三阳)，其中病例2父亲也呈现HBV阳性(大三阳)。病例1外婆死于肝癌。

　　1.4 影像学检查 腹部B超及CT定位：4例瘤体均在肝脏的右叶，肿瘤最小48mm×60mm×74mm，最大80mm×86mm×98mm，有钙化灶，肿瘤有部分或完整包膜，个别有囊性变。

　　1.5 病理类型 例1肝穿活检诊断胚胎型;例2手术切除病理诊断胎儿型;例3、例4因患儿幼小拒检，病理无法确定。

　　2 结果

　　例2患儿行肿瘤根治性切除加小剂量短疗程化疗1年，追踪随访至今，已无瘤生存5年5个月，肝功能监测各项显示正常，乙肝两对半抗-HBS(+)，AFP在正常范围，B超及胸片等复查均未见复发转移征象。例1、例4拒绝治疗均于确诊后半年死亡。例3放弃治疗，母乳喂养，B超复查肝肿块有缩小趋向，但见明显钙化灶及囊性变，AFP>1 000μg/L，一般状况尚可，至今带瘤生存已逾6个月。

　　3 讨论

　　3.1 发病概况 肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤[1～5]，同时也是发生在婴幼儿期代表胎儿特性的恶性肿瘤，约占小儿肝脏恶性肿瘤的50%～79%[1,2,6～8]。亚洲地区发病率明显高于欧洲和北美，约90%以上为3岁以下的婴幼儿，其中60%为1岁以下的婴儿，5岁以上发病率明显减少，男性多于女性[1,2,6～8]。其发病率占小儿腹部肿瘤的第三位，仅次于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤，在小儿原发性肝癌中肝母细胞瘤占绝大多数。也有发生于妊娠7个月胎儿的报道，因此认为本病与先天因素有关[9]。本组病例全部发生在1岁以内的婴儿，例3、例4患儿出生不久就发现腹胀、腹块、例3满月方就诊。这些情况均与文献报告相一致，笔者还推测，例3、例4患儿可能在宫内就已发生肝肿瘤。

　　3.2 病因和发病机制 肝母细胞瘤的病因和发病机制至今尚不清楚[8]。垂直传播是导致小儿乙型肝炎的重要途径，乙型肝炎病毒感染是小儿肝癌发病的重要因素。因此预防新生儿乙型肝炎病毒感染及儿童体检中注意监测乙型肝炎，对降低儿童原发性肝癌发生率均有重要意义[3]。肝母细胞瘤是胚胎性肿瘤，患者11号染色体短臂上的基因突变，并据美国儿童癌症研究组发现，与患儿母亲职业接触油漆、色素和特殊产品有一定关系，提示肝母细胞瘤与染色体异常相关[3,4]。Sainati L等[10]研究发现胎儿型肝母细胞瘤20号染色体的三倍体是最常检测到异常，其次是 2号染色体和8号染色体，主要表现为染色体有断裂或数目异常。本组患儿乙肝两对半均为抗-HBS(+)，但未接种过乙肝疫苗，同时发现其母亲为HBV(+)(小三阳)，另外例2父亲亦为HBV(+)(大三阳)，例1外婆死于肝癌。所有这些资料都支持了前述观点。

　　3.3 AFP和预后 血清AFP是在人体胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，主要由胎儿肝脏和卵黄囊产生。作为肝母细胞的肿瘤标志物，AFP不但在初诊时有重要的预后意义，而且在整个肝母细胞瘤的治疗过程中始终是患儿预后情况及疗效的重要观测指标[7]。早期AFP水平较低的患儿预后可能更差[5]。本组病例AFP均呈阳性反应，定量分析在118.1～3000μg/L范围。就诊时AFP例4为118.1μg/L，例3为1 130μg/L。此两例患儿均放弃治疗，母乳喂养，例4确诊后半年内死亡，而例3虽未治疗，带瘤生存已6个月，B超复查肝肿物有所缩小，但见明显钙化及囊性变。这种结果也进一步表明早期AFP水平较低的患儿其预后可能也较差。

　　3.4 治疗 肝母细胞瘤的治疗以手术为主[1,3,7]。其瘤体常有包膜，不合并肝硬化，且小儿肝脏再生能力强，均为手术及获得较好的预后提供有利条件，而肝脏介入治疗具有微创性，可重复性强。肿瘤供养动脉注入化疗药物和栓塞剂使肿瘤缺血坏死缩小，更有利于手术切除或术后杀灭肿瘤残留的癌细胞[1,3]。肿瘤手术根治与否是与预后关系最密切的指标[5]。未经完整切除的肝母细胞瘤患儿往往预后不良[7]。肝母细胞瘤的治疗包括手术治疗、化疗、介入治疗、免疫治疗和放射治疗等[1,7,8]。而影响其预后的决定因素仍然是能否完整地手术切除肿瘤，从而达到根治的效果[8]。手术切除是本病有可能治愈的唯一方法[11]。本组例2确诊后行肿瘤根治性切除，术后辅以化疗，追踪AFP一直在正常范围，肝功能正常，乙肝两对半仍为抗-HBs(+)，B超及胸片检查均未发现复发转移迹象。现仍无瘤生存5年5个月，生长发育一般状况尚可。而例1及例4放弃治疗，均于半年内死亡。说明根治性肿瘤切除配合化疗是小儿肝母细胞瘤可靠而有效的治疗方法。

　　因此笔者认为，妊娠晚期常规B超监测是早期发现宫内胎儿肝脏肿瘤的最好手段。强调预防新生儿乙型肝炎病毒感染及儿童体检中注意监测乙型肝炎对降低儿童原发性肝癌发生率均有重要意义。肝母细胞瘤应早期诊断，早期治疗，一旦确诊要尽快采取介入治疗、手术治疗配合化疗、免疫治疗等综合治疗，延误时间会增加治疗困难和失去治愈的机会。

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