125Ⅰ粒子永久性植入在治疗恶性肿瘤中的应用

　　作者：杨树法, 徐海, 白靖平 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院介入科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的: 评价在CT 导引下瘤体内125Ⅰ粒子永久性植入治疗恶性肿瘤的安全性及其疗效。方法: 8例12个病灶(10次)行CT 导引下瘤体内125Ⅰ粒子植入,在 CT 导引下穿刺植入125Ⅰ粒子。植入术后立即及术后 2～5个月行CT扫描观察粒子在瘤体内的分布、有无并发症发生及疗效。结果: 8例粒子植入均顺利完成 ,粒子分布满意,单个瘤体内植入125Ⅰ粒子数为2～60 粒(平均32.5粒) 。未见急性并发症和与治疗相关的放射损伤。CT检查示3个病灶消失 , 7个病灶明显缩小 , 其余2个病灶大小无明显变化。植入术前及植入术后病灶平均直径分别为4.02 cm和2.16 cm (t = 3.62, P<0.05) 。结论: CT导引下125Ⅰ粒子植入近距离放射治疗对原发及转移性恶性肿瘤的近期治疗效果满意。

　　【关键词】 　恶性肿瘤;　碘放射性同位素;　近距离放射疗法

　　125Ⅰpercutaneous permanent implantation for patients with malignant tumor

　　YANG Shufa, XU Hai, BAI Jingping

　　(Department of Intervene Imaging Center, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China)

　　Abstract:　Objective : To evaluate the safety and efficacy of CT guided permanent iodine 125Ⅰ implantation for malignant tumors. Methods: Twelve lesions in 8 consecutive patients with malignant tumor were treated with CT guided iodine 125Ⅰ permanent implantation brachytherapy. Subsequent CT guided needle placement and seed implantation were carried out. Postimplant CT scans were performed immediately and two to five months after the implantation in all cases to assess seed distribution, complication, and curative effect. Results: CT guided iodine 125Ⅰ permanent implantation was accomplished smoothly in all cases. This technique offered a better seed placement. The number of seeds implanted in one lesion was 2 to 60 (mean 32.5). No acute complications and late toxicity related to the implantation were observed. Following up CT demonstrated that 3 of 12 lesions disappeared completely, seven lesions diminished, and the remaining 2 lesions had no significant change in size. Mean lesion size of preimplant and postimplant were 4.02 cm and 2.16 cm, respectively (t=3.62, P<0.05). Conclusion: 　CT guided iodine 125Ⅰ permanent implantation is a satisfacted curative effect in the treatment of both primary unresectable carcinoma and metastases.

　　Key words：　malignant tumor;iodine radioisotopes;brachytherapy

　　随着计算机技术的广泛应用及超声和 CT 影像学技术的进展,近距离放射治疗得到了较快发展,配合术中直视进行放射性粒子组织间插植治疗，对提高癌症患者的生存率和降低局部复发率、改善生存质量 有良好效果,已越来越受到国内外学者的重视。125Ⅰ放射粒子的问世 ,促进了国内组织间放射性粒子植入治疗的发展[1]。我院2005年9月~2006年5月采用肿瘤术中125Ⅰ种子源组织间永久性植入治疗8例各种晚期恶性肿瘤患者,取得了满意疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　2005年9月~2006年5月我院对不适宜行外科手术治疗的 8例恶性肿瘤患者12个病灶(共10次)行CT 导引下瘤体内125Ⅰ粒子植入。其中男性5例,女性3例,年龄 40～77岁，平均61.75岁。原发肿瘤6 例(肝癌2例 ,鼻咽癌、肺癌、宫颈癌、甲状腺癌各 1 例) ,胃窦部中分化腺癌肝转移1 例,喉癌右锁骨转移1例。其中原发性肝癌及喉癌患者粒子植入前曾行肝动脉灌注化疗及栓塞术 ,鼻咽癌、宫颈癌、甲状腺癌、喉癌患者粒子植入前曾行外照射放射治疗 , 效果不满意 , 因考虑增加照射剂量对周围正常脏器的损伤而选择粒子植入治疗;胃癌患者因手术中发现转移灶而行粒子植入治疗;肺癌患者有纵隔及颈部淋巴转移而直接选择粒子植入治疗。8 例12 个病灶瘤体内125Ⅰ粒子植入的处方剂量为50～60 Gy,应用上海欣科公司生产的125Ⅰ粒子,每个125Ⅰ粒子长4.5 mm,直径0.6 mm,活度为18～22 MBq。

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备

　　依据植入术前15 d内CT图像确定病灶的大小、形态及与周围脏器的解剖关系,应用计算机三维治疗计划系统将二维CT 图像进行三维重建,确定靶区。粒子及使用的植入器械在使用前应用高压干蒸消毒法消毒。植入前向患者介绍粒子植入的基本过程、可能出现的并发症、患者配合对植入顺利完成的重要性。腹部病灶粒子植入前训练患者呼吸,使其在平静呼吸下屏气。

　　1.2.2术中操作

　　粒子植入术中根据B超、CT扫描获得的病灶图像,模拟粒子种植的空间分布,指导粒子临床种植。通过CT 图像所提供的肿瘤及周围器官的信息 ,测出肿瘤的三维径线,最终得出种植的准确部位以及粒子的间距[2，3] ,使得粒子在三维方向上剂量分布均匀,最大限度地减少周围正常组织的受量。依据治疗计划确定每一层面上合适的皮肤进针点和最佳进针路径,确定皮肤进针点准确无误后,常规消毒,铺无菌巾,于局麻下用18 G带刻度穿刺针刺入肿瘤,进针达预定深度再次扫描确定针尖位于预定靶点,拔出针芯,经针鞘边退针边植入125Ⅰ粒子至病灶内。各穿刺针应平行排列,再用粒子植入枪将粒子植入肿瘤的不同深度。边缘粒子应位于肿物表面下0. 5～1. 0 cm。植入粒子后,由于人体的相对运动,需通过平片和(或)CT扫描验正粒子空间分布是否与种植前的治疗计划相吻合、剂量分布是否有变异和种植的粒子是否发生移位等。

　　1.2.3术后处理

　　术后立即行CT扫描，观察术中有无并发症发生,并观察粒子在病灶内的分布。向患者及家属介绍125Ⅰ粒子的物理特性、需放射防护的时间及注意事项。术后第2天摄胸部正位片观察有无粒子肺动脉栓塞发生。粒子植入后2～5个月复查CT以观察病灶大小变化。

　　1.3疗效评估

　　完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤消退 >50%;无变化(NC):肿瘤消退<25%，增大<50%;疾病进展(PD):肿瘤增大>25%。

　　1.4统计学处理

　　应用SPSS11.0软件对数据进行处理。计量资料结果以均数±标准差(±s)表示,符合正态分布的数据,组间比较采用独立t检验,检验水准α=0.05。

　　2结果

　　所有患者均经2～5个月随访,CT复查结果见图1~8。8例患者12个病灶中,CR 3 个, PR 7个, NC 2个,总有效率为83.33%(CR+PR)。8例(10次)粒子植入均顺利完成,术中无并发症发生,粒子在病灶内的分布与植入前计划基本一致。每个瘤体内植入125Ⅰ粒子数为2～60 粒(平均32.5粒)。4例患者植入术后临床症状均有不同程度缓解。术后随诊：2例发热,2例恶心,3例有局部疼痛不适感,经对症治疗后均好转,未见肺动脉栓塞、植入区皮肤破溃和窦道形成等与粒子植入有关的并发症发生。粒子植入术后2～5个月随诊：3个病灶消失，7个病灶明显缩小，其余2个病灶大小无明显变化，这2个病灶分别为喉癌伴右锁骨转移和宫颈癌者(表1)。12 个病灶粒子植入术前及植入术后2～5个月的病灶平均直径分别为4.02 cm 和2.16 cm,差异有统计学意义(t=3.62, P<0.05)，见表2。表1粒子植入与12个病灶术前、术后情况肿瘤类型植入前大小(略)表2粒子植入前和植入后2～5个月12个病灶直径比较 (略)

　　3讨论

　　放射性粒子植入近距离治疗恶性肿瘤是一种新的放疗手段,20世纪80年代后期,新的低能放射性核素如198Au、125Ⅰ和103 Pd研制成功,计算机三维计划系统的出现和CT、超声引导下精确定位系统的保证,使放射性粒子组织间植入进一步应用于脑肿瘤、胰腺癌、肺癌、肝癌、肝转移瘤等恶性肿瘤的治疗[4]。粒子近距离放疗的放射源必须满足下列条件: (1)在组织中必须有足够的穿透力; (2)便于防护; (3)半衰期不易过长; (4)易制成微型源。125Ⅰ是目前组织间放疗最常用的放射性粒子。125Ⅰ是一种人工合成同位素,其半衰期为59.6 D,相对较长,有利于运输及临床应用。125Ⅰ粒子的安全剂量,一般采用单粒射线含量在0.6 mCi左右,总量控制在 20~25 mCi以内较为安全[5]。其衰变过程中93%的衰变能量经内转换释放X射线和电子线,放射源周围的剂量分布是按与放射源距离的平方呈反比的方式下降,随着离放射源距离的增加剂量迅速下降。另外7%释放γ射线, γ射线能量为35.5 kev，易于防护。这样能保证癌灶受到高强度照射,而周围组织得到理想的保护,且操作人员易于防护,不会对环境造成污染[6] 。尽管如此,仍应严格按放射防护要求进行操作,在术中和术后处置病人时应穿戴铅围裙。而肿瘤组织间植入放射粒子产生低剂量的γ射线能持续对肿瘤组织起作用 ,不断杀伤进入繁殖周期内DNA合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞，从而达到治疗的目的。与外照射相比降低了每个照射剂量单位的生物损伤效应。放射性粒子组织间植入治疗的副作用多为粒子植入使局部器官受累所致 ,如植入区域皮肤破溃、窦道形成 ,前列腺癌粒子植入后可出现膀胱刺激征、直肠炎、直肠溃疡、前列腺直肠瘘 ,粒子可穿破周围血管达肺部引起肺栓塞[6～8]。本组患者术中及术后未出现与粒子种植相关的并发症。植入术中CT扫描与术前CT在层厚、间隔、扫描野方面完全一致,以便于粒子植入计划的实施。依据粒子植入计划每层上所植入的粒子数、位置,选择安全、准确的进针路径, 避免损伤血管等周围重要脏器,减少并发症的发生率。穿刺过程中依据CT图像精确确定和调整进针角度、深度和针尖的位置,使穿刺针安全、准确地到达预定的靶点,保证粒子植入的精度。术后CT检查用于观察粒子分布情况及有无并发症发生,术后2～5个月CT扫描观察粒子植入治疗的疗效。本组8例恶性肿瘤患者共10次行CT 导引下瘤体内125Ⅰ粒子植入,其中原发性肝癌及喉癌患者粒子植入前曾行肝动脉灌注化疗及栓塞术,鼻咽癌、宫颈癌、甲状腺癌、喉癌患者粒子植入前曾行外照射放射治疗 , 效果不满意 , 因考虑增加照射剂量对周围正常脏器的损伤而选择粒子植入治疗;胃癌患者因手术中发现转移灶而行粒子植入治疗;肺癌有纵隔及颈部淋巴转移而直接选择粒子植入治疗。本组患者粒子植入术后 2～5 个月,有2个病灶喉癌伴右锁骨转移和宫颈癌者大小无明显变化，植入效果不满意原因与曾行外照射放疗治疗有关,粒子植入术中发现病灶内有硬结节或液化坏死 , 粒子在病灶内位置与患者呼吸、活动后体位改变。本组患者未出现严重并发症,近期疗效满意,很大程度上延缓了病变的发展。因此，粒子植入对各种失去手术机会，且对放化疗无明显效果的晚期恶性肿瘤患者提供了一个有效的治疗途径，远期疗效有待观察。总之,粒子植入治疗恶性肿瘤具有创伤小、靶区分布均匀、对周围正常组织损伤小等特点,随着新放射性核素的研制成功和CT的广泛应用,其临床应用具有广阔前景。

　　【参考文献】

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