早期低位直肠癌局部切除22例疗效分析

　　作者：赵为民， 杨新辉， 王海江 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院腹外科, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】 目的探讨早期低位直肠癌经肛门局部切除的疗效与可行性。方法回顾性分析1998年1月～2003年1月我院施行的22例局部切除的早期低位直肠癌患者的临床资料，观察手术并发症，并对患者进行随访，观察其预后。结果(1)17例为直肠腺癌，3例为腺瘤恶变，2例为直肠类癌;(2)22例中，T0期2例，T1期13例，T2期7例;(3)5例复发患者均行Miles术;(4)术后随访均超过5年，5年生存率为90.23%。 结论只要严把手术适应证，术后结合放化疗，低位直肠癌经肛门局切术可达到良好疗效，且并发症少。

　　【关键词】 直肠肿瘤; 局部切除; 疗效分析

　　Efficacy of local resection on lower rectal carcinoma of early stage

　　ZHAO Weiming， YANG Xinhui， WANG Haijiang

　　(Department of Abdomen Surgery， Affiliated Tumor Hospital，

　　Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China)

　　Abstract： ObjectiveTo evaluate the efficacy of local resection on lower rectal carcinoma of early stage. MethodsRecords of 22 cases with lower rectal carcinoma of early stage receiving local excision from January 1993 to January 2003 in our hospital were analyzed retrospectively. All patients were followedup for more than 5 years. ResultsOf the 22 patients ,17 were adenocarcinoma, 3 were canceration of adenoma and 2 were carcinoid， 2 were diagnosed as stage T0, 13 were stage T1, and 7 were stage T2. Five cases had local recurrence and were treated by abdominoperineal resection. The 5year survival rate of the group of patients were 90.23%. ConclusionSo long as carefully considering indications of transanal local excision combined with radiotherapy in treatment of patients with lower rectal carcinoma of early stage, satisfying efficacy may be achieved.

　　Key words： rectal carcinoma; local excision; clinical analysis

　　直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，其中低位直肠癌占75%～85%。Miles术是过去最常采取的术式，疗效可靠，但给患者生活造成诸多不便，生活质量明显下降。近年来，随着人们防癌意识的提高及电子结肠镜在直肠癌临床诊断中的普及，早期直肠癌的诊断率逐渐得到提高，直肠癌局部切除术也有逐年增加的趋势。局部切除术后直肠癌局部复发率可达37%～47%[1]，高于根治性手术的6%～10%，随之也引发了众多学者对直肠癌局部切除术安全性的怀疑。本研究对我院1998年1月～2003 年1月期间施行低位直肠癌局部切除术22例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨早期低位直肠癌局部切除术适应证选择、手术要点及预后，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组22 例低位直肠癌患者均为1998年1月～2003 年1月我院住院患者，其中男性14例，女性8例;汉族17例，少数民族5例;患者年龄32～74岁，平均52.5岁。所有病例术前均行直肠指诊、电子结肠镜、盆腔CT及超声内镜检查，对患者病情进行充分评估，排除多发肿瘤。

　　1.2手术方法术前充分肠道准备，所有病例均行硬膜外麻醉，根据肿瘤位置采取截石位或折刀卧位。麻醉成功后，充分扩肛，待肛门扩约肌完全松弛，以带有照明装置的牵开器暴露术野。切缘距肿瘤边缘至少1 cm，全层盘状切除病变及邻近正常肠壁组织。检查切除标本是否完整，送快速冰冻切片，确定切缘有无残留肿瘤组织及是否继续扩大切除。最后检查创面是否有活动性出血，直肠放置油纱布包绕的硬质塑料管，压迫止血及排气，术后48～72 h拔出油纱布及塑料管。

　　1.3术后放疗T0 期病人无需放疗，对术后病检提示肿瘤侵犯血管、淋巴管或神经的T1 期患者施行常规化疗，所有T2期病人施行术后放疗。放疗于术后1个月后开始，放疗总剂量为50 Gy(每次1.8～2.0 Gy)，根据肿瘤所在位置选择不同放疗野。

　　1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，采用KaplanMeier 估计中位生存期及生存率。

　　2结果

　　2.1一般情况分析本组患者以肿瘤所在侧位为主(45.5%)，肿瘤下缘距肛门距离3.0～6.0 cm者占63.6%，肿瘤直径<3 cm者占68.8%，以隆起型为主(59.1%)，腺癌占77.3%，主要为高分化(68.2%)，T1期占59.1%(表1)。

　　表122例患者临床病理资料及术后复发情况[例 (%)]肿瘤性状例数复 发肿瘤所在位置前位5(22.7)0(0.0)后位7(31.8)2(28.6)侧位10(45.5)3(30.0)肿瘤下缘距肛门距离(cm)≤38(36.4)1(12.5)3.0～6.014(63.6)4(28.6)肿瘤直径(cm)≥37(31.8)4(57.1)<315(68.8)1(6.7)肿瘤大体类型隆起型13(59.1)2(15.4)溃疡型8(36.4)2(25.0)浸润型1(4.5)1(100.0)病理类型腺癌17(77.3)5(29.4)腺瘤恶变3(13.6)0(0.0)类癌2(9.1)0(0.0)组织分化程度高分化15(68.2)3(20.0)中分化7(31.8)2(28.6)浸润深度T02(9.1)0(0.0)T113(59.1)2(15.4)T27(31.8)3(42.9)2.2术后并发症发生情况12例患者手术当天出现尿潴留，1例男性患者经中西医结合治疗后5 d缓解，全病例均于术后1～2 d缓解，考虑为麻醉药物后遗效应和疼痛所致。术后肛门扩约肌恢复满意，排便功能正常，本组无死亡病例。

　　2.3随访与预后(1)本组22例患者随访5年，2例失访。(2)局部复发5例,占22.7%。术后复发时间12～38个月，平均26.5个月。(3)复发的5例患者均行Miles术，其中2例分别于46个月、54个月全身多发转移死亡，另3例存活至今。(4)5年生存率为90.23%。

　　3讨论

　　Miles 术一直以来都被公认是治疗低位直肠癌的标准术式[2],但患者的生活质量却大大下降。Mc Call等[3]报道，即使手术成功,其局部复发率也在8%～29% ，排尿及性功能障碍则高达50%～67%[4-5]。在注重新医疗模式的今天，手术微创化而不降低生存率、增加患者生活质量成为学者们追求的目标，低位直肠癌的局部切除术也随之受到了人们的重视。其具有创伤小、术后并发症少、恢复快、安全等优点，且5年生存率可达77%～94%[6],但也有其缺陷，如无法控制无瘤术、无法清扫淋巴结、术后需追加放疗。因此，为了确保手术的成功,术前病情评估和手术适应证的掌握就显得至关重要。

　　3.1手术适应证把握严把直肠癌经肛门局部切除术手术适应证是确保疗效的前提。复习国内外文献报道[1,6-7]，综合我们的临床经验，对手术适应证作如下概括: (1)肿瘤下缘距离肛门6～7 cm的低位直肠癌。(2)早期癌：粘膜内癌、无淋巴结转移的粘膜下层癌最为适宜，对于浸及肌层的病例尚存在争议。(3)肿瘤直径<3.0 cm，肿瘤侵及肠管<1/4周。对于高龄，伴有心、肺、肝、肾功能不全、不能耐受大手术或伴有肝、肺转移的患者，可适当放宽适应证。Graham等[8]报道，只要结合放化疗，手术适应证可放宽至肿瘤直径>4 cm。(4)活动良好、无淋巴结转移和肿瘤细胞分化较好的患者。本组所有病例选择均遵循上述适应证。

　　3.2术后效果Graham等[8]总结了404例T1～T2期直肠癌患者行局部切除术的疗效,发现术后局部复发率,T1期患者为5% ,T2 期患者为1%。本组病例治疗结果显示，T0期患者无复发及死亡,T1期13例中2例复发，7例T2期患者中有3例局部复发,其中2例死亡, 较文献[8]报道稍高，可能与本组观察例数较少，在一定程度上影响结论的准确性有关。为降低直肠癌局部切除术后的复发率,Taylor 等[9]主张采用术后化疗和(或) 放疗,以杀灭残存的及直肠系膜淋巴结内的癌细胞。从本组资料还可以看出肿瘤位于后壁及侧壁、肿瘤距肛门距离3.0～6.0 cm、肿瘤直径≥ 3 cm、组织分化程度为中分化者复发率较高，可能与术中不同程度挤压引起肿瘤细胞播散有关;同时也显示肿瘤越大、组织分化程度越低其复发率也相应增高，复发率与肿瘤的恶性行为有关。因此，术前手术适应证就更显得尤为重要。同时，术后应行详细的病理学检查，了解肿瘤浸润深度、组织学类型、恶性程度、切缘和基底是否侵犯，对于肿瘤浸润深度超过T2期或切缘不净、肿块较大、恶性程度较高的病例果断施行补救Miles术，以免患者错失肿瘤根治的机会，影响远期疗效。本组病例的5年生存率为90.23%，与王辉[6]的报道相似。总之，早期低位直肠癌选择经肛门局部切除术可以达到较好的预后，减轻患者身心负担，极大地改善患者生活质量，且并不明显降低5年生存率。此术式为广大患者所接受，在临床上亦不失为低位直肠癌治疗的良好手术方案，但要注重手术适应证的掌握。

　　【参考文献】

　　[1]Chorost MI, Petrelli NI, Mc Kenna M, et al.Local excision of rectal carcinoma[J].Am Surg,2001,67(8):774.

　　[2]Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J]. World J Surg，1997，21(7):715.

　　[3]Mc Call JL, Cox MR, Wattchow DA. Analysis of local recurrence rates after surgery alone for rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,1995， 10(3):126.

　　[4]Rothenberger DA, Wong WD. Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum[J]. World J Surg,1992，16(3):478.

　　[5]Chorost MI, Weber TK, Lee RJ, et al. Sexual dysfunction, informed consent and multimodality therapy for rectal cancer[J].Am J Surg,2000， 179(4):271.

　　[6]王辉.直肠癌局部切除适应证及注意事项[J].肿瘤学杂志,2006，12(1):2022.

　　[7]Balani A,Turoldo A,Braini A, et al. Local excision for rectal cancer[J].Surg Oncol,2000，74(2):158.

　　[8]Graham RA, Garnsey L, Jessup JM. Local excision of rectal carcinoma[J].Am J Surg,1990，160(3):306.

　　[9]Taylor RH, Hay JH, Larsson SN. Transanal local excision of selected low rectal cancers[J].Am J Surg,1998，175(5):360.