老年不典型急性心肌梗死的临床表现

　　作者：张良芬,孙兰英　　作者单位：解放军第44医院内三科，贵州 贵阳 550009

　　【关键词】 老年;不典型心肌梗死;临床表现

　　急性心肌梗死临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在工作中重视的问题。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。典型心肌梗死发作者约75%表现为心前区、胸骨后压榨性或紧缩性疼痛、心悸、气短，甚而有一种濒死感，有的面色苍白、出冷汗、血压下降等，结合心电图等检查诊断并不困难。随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率逐渐增高，为死亡的最常见疾病。因老年AMI发病时症状多不典型，非典型心绞痛型的发病率可为30.2%，无症状型更是高达42%，而典型心绞痛型仅占20%。非Q波AMI及无ST段抬高AMI者的比例增高，易发生延迟就诊及误漏诊，使梗死面积不断扩大，病情不断恶化。为使基层医务人员提高老年不典型急性心肌梗死的诊断水平，减少不典型AMI的误诊、误治，现将目前所见误诊类型综述如下。

　　1 临床表现不典型

　　1.1 以腹痛、恶心、呕吐为主要表现

　　冯希乐等[1]报道1例因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1小时来院，查体上腹无压痛，误诊为急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/50mmHg，心电图(ECG)证实下壁AMI。主要是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉;病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。

　　1.2 以畏寒、发热为主要表现

　　张迅英[2]报道2例以发热为主要表现，1例伴畏寒，体温最高39.5℃，误诊为急性支气管炎，抗生素治疗5天无好转，入院经ECG及心肌酶学检查证实下壁、广泛前壁AMI。1例体温38.8℃，误诊为上感，后出现喘憋、晕厥入院，经ECG及心肌酶学证实广泛前壁AMI。由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。

　　1.3 以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现

　　冯希乐等[1]报道1例突发牙痛伴心悸2小时，就诊于口腔科，以牙病给予止痛，3小时后胸闷不适、大汗、四肢末端发冷。时秋菊[3]报道2例因剧烈咽痛就诊于五官科，其中1例误诊为上感收住入院。李先维[4]报道1例以头痛为主要首发诊状，误诊为血管神经性头痛。后经ECG证实均为前间壁AMI。张迅英等[2]报道1例阵发性面部酸胀2个月伴持续性胸骨后闷痛16小时入院，有恶心、 呕吐、上腹饱胀，初诊急性胃炎，后经ECG、心肌酶学证实下壁合并右室AMI。尤其老年人应注意鉴别，在发生AMI时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。

　　1.4 以左肩、左臂疼痛为主要表现

　　彭兆旭[5]报道1例左臂、左肩疼痛5天，诊断为风湿性关节炎，臂丛神经痛，治疗无效，加剧伴气促就诊。后经ECG证实广泛前壁AMI，经治疗无效死亡。考虑与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，也可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。易误诊为牙痛、咽炎等。

　　1.5 以心力衰竭、休克为主要表现

　　李先维[4]报道8例以咳嗽、气喘为主要表现的AMI，6例被误诊为慢性支气管炎、肺心病心衰。赵家祥[6]报道1例因晕厥、出冷汗、面色苍白、血压60/40mmHg，双肺闻及湿罗音，误诊为感染性休克，经治疗无好转，后经ECG证实为广泛前壁AMI。主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部罗音易误诊为感染。

　　1.6 以腹泻为首发主要表现

　　鹿立志等[7]报道2例以腹泻为首发症状，就诊于肠道门诊，查大便常规黄稀水样，镜检阴性，后伴心前区隐痛，经ECG证实1例为广泛前壁AMI，1例为下壁AMI，心源性休克。可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。

　　1.7 以脑血管病为主要表现

　　李先维[4] 报道了4例以突发晕厥为主要表现。冯希乐等[1]报道1例突发头痛，右侧肢体无力，诊断为急性脑梗死，次日肢体肌力恢复，头痛减轻，ECG证实前壁AMI。AMI患者梗死前，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血缺氧，导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精神、行为异常，甚至可出现缺血性脑卒中，易误为脑血管病。或AMI后出现快速心律失常或缓慢心律失常致心排血量急剧下降或大面积AMI导致心脏泵衰竭，引起低血压，导致心源性脑缺血可突然表现为晕厥，易误诊为其它原因的晕厥。

　　1.8 无痛性表现

　　前述凡无疼痛表现者均归无痛性AMI之列。刘耀乾等[8]报道1例漏诊AMI，有糖尿病史，ECG证实为陈旧性后壁AMI。糖尿病患者合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛感觉障碍和传导阻滞;一些老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，易形成局限性的小梗灶，可出现无痛性AMI;因其它表现如心衰、休克、呼吸困难、意识障碍等掩盖了胸痛，易漏诊、误诊。

　　2 心电图表现不典型

　　2.1 等位性q波的出现

　　等位性Q波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。V1、V2导联rS波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗;V3～V6导联出现Q波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：QV3> Qv4或Qv4>Qv5>Qv6，多提示前壁心梗;进展性Q波：发病开始Q波微小，但逐渐加宽和(或)逐渐加深，称为进展性Q波，高度提示心梗(但必须将电极位置固定);病理性Q波区：Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Q波，反映病理性Q波区的存在，提示心梗;V4～V6导联R波起始部位出现 >0.5mm的负向波，其与病理性Q波有同等诊断价值。

　　2.2 R波振幅的变化

　　急性胸痛患者胸前导联R波振幅进行性降低，提示心梗存在，同时伴STT动态变化则诊断更有价值;胸前导联R波逆向递增,即RV1>V2>V3>V4或某一导联R波消失，可能为室间隔梗死。RV1、RV2振幅增加，应警惕为正后壁梗死。合并有束支阻滞、重度肺气肿、肥胖症患者，心电图改变大，并同时调整胸前导联位置。若患者为多支冠脉病变，梗死分布面积广泛，尤其多处对应性梗死因梗死向量互相抵消，可不出现梗死图形。右室心肌梗死心电图改变常在1天内消失，过早、过迟检查均能导致误诊。还有少数病人在梗塞开始时，病变范围小或尚处于可逆性阶段，虽有典型的临床表现而无典型的梗塞图形，或仅出现STT变化，无病理性Q波，对这种延缓出现梗塞图形的高危人群应严密观察，临床上多见于心肌梗死超急性期，心内膜下梗死，相对应的多处梗塞并室内传导异常时，单纯的乳头肌梗塞，小灶性梗塞，老年人并发糖尿病者。常规导联中不显示梗塞图形，可见于局限性高侧壁梗塞、后壁心肌梗塞、右室梗塞及原有肺心病等。

　　3 血清酶学不典型

　　目前常用的实验室检查有CKMB、肌球蛋白、肌钙蛋白，以肌钙蛋白最为敏感。常在梗塞后3～6小时血清酶的活性已经升高，且特异性较高，应作为首选[9]。 但偶尔因梗塞血管完全闭塞，以致坏死心肌内的酶不能及时释放入血，可使上述酶血清活性延迟升高，其酶值也难以作为评估梗塞范围的依据，应予注意。

　　4 防范重点

　　综上所述，临床上遇有40岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕急性心肌梗死的可能性，尤其是老年上腹痛患者必须常规行心电图检查，对经解痉、止痛无效者，更要动态观察，必要时送检相关酶学，并严密观察患者血压、心率、心律变化，也可对持续腹痛止痛不缓解者，预防性含服硝酸甘油。对不明原因的血压下降、休克，应常规做心电图;对高度怀疑AMI病人，常规做18导联ECG或/和反复做ECG及心肌酶学检查。

　　临床医生对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，才能避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。对于不典型的心电图表现要注意识别，追踪复查，严密监测，减少AMI的漏诊或误诊。

　　【参考文献】

　　[1]冯希乐，张玉家，冯孟森，等.急性心肌梗死5例误诊原因分析[J]. 中国实用内科杂志，1999，19(5):302.

　　[2]张迅英，薛明华.不典型表现的急性心肌梗死3例误诊分析[J]. 中国实用内科杂志，2002，22(4):250.

　　[3]时秋菊.以咽痛就诊的急性心肌梗死2例[J].河北医学，2001，7(4):封3.

　　[4]李先维.老年不典型心肌梗死首发症状与误诊分析[J].临床荟萃，2002，17(1):51.

　　[5]彭兆旭.臂痛源于心，不察误人命1例急性心肌梗死误诊误治的教训[J].新医学，1998，29(12):646.

　　[6]赵家祥.急性心肌梗死60例临床误诊分析[J].中国全科医学，2001，4(3):240.

　　[7]鹿立志，姬锦梅，沈 英.以腹泻为首发症状的急性心肌梗死2例[J]. 中国实用内科杂志，2002，22(4):241.

　　[8]刘耀乾.陈必达.不典型心肌梗死60例漏误诊分析[J].临床误诊误治，2000，13(3):194.

　　[9]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙:湖南科学技术出版社，1996.941～947.