手术联合介入治疗合并动脉硬化的急性下肢动脉栓塞临床观察

　　作者：张磊,王静砉,李彦辉,何涛,刘　　作者单位：河北省保定市第一医院血管外科, 河北 保定

　　【摘要】目的：探讨手术联合介入治疗合并动脉硬化的急性下肢动脉栓塞的疗效及技术要点。方法: 回顾性分析2003年4月至2007年9月收治的27例(30肢)合并动脉硬化的急性下肢动脉栓塞患者DSA下行介入手术联合治疗的临床资料和随访结果。结果: 27例患者中，救肢成功25例(28肢)，术后随访10～21个月，1例术后12d血栓形成，1例术后3个月再阻塞，3～6个月再阻塞2例，6～12个月2例再阻塞。结论:介入手术联合治疗合并动脉硬化的急性下肢动脉栓塞有助于提高重建下肢动脉供血成功率。手术效果有赖于正确的手术操作以及对并发症的有效处理。

　　【关键词】 动脉栓塞; 动脉硬化; 手 术; 介入治疗

　　Treatment of Acute Arterial Embolism in Lower Extremity with

　　Arteriosclerosis Stenosis by Surgery Combined with Intervention

　　ZHANG Lei, WANG Jing-hua, LI Yan-hui, et al

　　(The First Hospital of Baoding, Hebei Baoding 071000, China)

　　Abstract： Objective： To explore the clinical results and technical outlines of surgery combined with intervention in treating acute arterial embolism in lower extremity with arteriosclerosis stenosis.Method:We analyzed datas of 27 acute arterial embolism in lower extremity patients with arteriosclerosis stenosis receiving DSA comprehensive therapy under monitoring from April 2003 to September 2007.Result:28 limbs(25 patients) were salvaged.All patients were followed up for 10 to 21 months,1 case re-occlusion were observed at 12 days after operation, 1 case re-occlusion at 3 months, 2 re-occlusion cases within 3～6 months, 2 cases re-occlusion within 6～12 months.Conclusions:Combination surgery and interventional therapy achieves a high success rate in treating acute arterial embolism in lower extremity patients with arteriosclerosis stenosis.Final outcome depends on the right operation and proper management of complications.

　　Key words: Arterial embolism; Arteriosclerosis; Surgery; Interventional treatment

　　我院血管外科自2003年4月至2007年9月应用手术联合介入的方法治疗合并动脉硬化狭窄的急性下肢动脉栓塞患者27例，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：27例患者中男17例，女10例，单侧肢体24例，双侧3例，共30肢，年龄51～81岁，平均68.1岁;本组病例就诊时病程20h～6个月，其中7d内5例，7～30d 9例，1～3个月者10例，3个月以上就诊者3例。合并心房纤颤7例，冠心病16例，糖尿病6例。

　　1.2 临床表现及诊断：27例患者均有不同程度的5P征,即无脉(Pulselessness)、苍白(Pallar)、疼痛(Pain)、感觉障碍(Paresthesia)和运动障碍(Parelysis)。首发症状均为突发的患肢持续性剧烈疼痛，继而出现运动障碍，感觉麻木，下肢厥冷，其中18例突发疼痛前有不同程度的间歇性跛行病史。体征：栓塞部位以下肢体动脉搏动消失，患肢皮温降低，出现分界明显的变温带，并有不同程度的感觉异常障碍，2例出现趾端坏死，1例合并足下垂。20例患者经过彩超检查，7例MRA检查，发现动脉硬化斑块、狭窄，明确阻塞部位，了解侧枝循环情况。

　　1.3 治疗方法：手术在DSA血管造影机下进行。首先常规造影，进一步明确诊断阻塞情况，然后行取栓术。取患肢腹股沟纵行切口约5～10cm，分离出股动脉后，沿血管纵向切开，轻柔地将切口附近血栓拉出，而后用Fogarty取栓导管上下拉取血栓，取栓过程中，注意球囊压力变化，注意调整球囊大小，必要时可在DSA监视下取栓。取栓管插入阻力大时，切忌盲目用力，可先用导丝通过，球囊扩张，再取栓。血管侧壁钳夹闭切口，允许血流通过后，插入穿刺鞘管造影，了解取栓后血管通畅情况，对于动脉硬化狭窄处，经鞘管置导丝，用合适球囊扩张相应部位，必要时可放置支架。对于膝下小动脉，可应用0.014～0.018的微导丝分别选入胫前、胫后、腓动脉，采用DEEP球囊扩张，扩张后造影，动脉显影良好后，缝合切口，术毕。术后抗凝、抗血小板药物治疗。

　　2 结 果

　　1例介入导丝挺进过程中刺破股浅动脉远段，压迫止血，手术失败，后改股-腘动脉转流术;1例术后很快血栓形成，最后截肢;救肢成功25例(28肢)，术后患者均有轻度患肢肿胀;发生骨筋膜室综合征3例，均非手术治愈;一过性肾功能不全2例;2例术前有趾端坏死者，术后截除后愈合;随诊10～21个月，1例术后12d血栓形成;1例术后3个月再阻塞;术后3～6个月再阻塞2例，合并糖尿病;术后6～12个月再阻塞2例;其他患者无下肢疼痛及功能障碍，效果满意。

　　3 讨 论

　　急性下肢动脉栓塞起病多急骤，发展迅速，一经诊断，必须立即采取有效治疗，目前认为最佳治疗手段是手术[1,2]。急性下肢动脉栓塞包括动脉栓塞和血栓形成，临床动脉栓塞和动脉血栓形成在诊断上两者易发生混淆，病史结合彩超、CTA 、MRA等辅助检查有助于鉴别诊断。有报道术前动脉栓塞的诊断正确率为70%，动脉血栓形成诊断正确率为47%，另有10%～15%的病人术前无法明确诊断[3]。合并动脉硬化狭窄的急性下肢动脉栓塞肢体救治率低，Richard等[4]报告合并动脉硬化的急性下肢动脉血栓形成肢体救治率为64%，俞恒锡等[5]报告救治率为57.9%。

　　合并动脉硬化的急性下肢动脉栓塞患者，有动脉慢性阻塞病史，患肢组织已有不同程度的动脉栓塞，一旦动脉急性阻塞，肢体缺血极为严重，容易达到不可逆状态;动脉硬化斑块形成，常造成取栓不彻底，加之粗糙内膜面容易继发新的血栓形成[5];并且因合并动脉硬化而至狭窄，取栓时Fogarty导管头端进入困难，特别是腘动脉以下血管;而且单纯取栓不能解决合并的动脉硬化狭窄，术后会残留下肢疼痛，患者生活质量下降，二次治疗，增加患者经济负担。

　　联合应用介入手术方法的优点：对于残余动脉狭窄的，取栓后可以使用各种球囊进行PTA治疗;在DSA影像支持下应用导丝可以通过取血栓导管不易通过的血管，可以扩张后再次取栓;应用微导丝可开通膝下远端小动脉，创造良好流出道，维持远期通畅率;一次手术同时解决血栓及狭窄问题，提高了患者生活质量，缩短了诊治时间。

　　手术中应该注意的几个问题：①取栓时，切忌强拉硬拽，注意调整球囊大小，避免内膜剥脱，如果导致内膜剥脱，术中即可出现急性动脉闭塞，或者术后闭塞或血栓形成，本组1例腘动脉取栓时用力不当，有斑块脱落，未放置支架，虽经局部溶栓及抗凝治疗，术后12d血栓形成。②注意远、近端动脉通路的开通，建立良好的流入、流出通道很重要，否则取通的动脉容易很快再阻塞，本组1例远端流出道闭塞严重，不能打通，取栓后很快血栓形成，最后截肢。③病程较长者建议术后局部动脉内持续药物灌注：应用尿激酶可以广泛分布于下肢的动、静脉内,解决残存血栓，应用罂栗碱使血管维持扩张状态，增大血流量，改善肢体供血供氧，减少血流淤滞,降低再发血栓机会。因造影剂和动脉术后再通都会对肾功能造成影响[6]，故术前应评价患者肾功能，术后应密切观察肾功能变化;术后应积极控制原发病，本组2例术后3～6个月较早再阻塞，考虑与其合并糖尿病控制不理想有关，合并风湿性心脏病、房颤的患者一定要注意长期抗凝治疗。

　　对于长节段阻塞的病例，动脉开通比较困难，即使开通，能否维持远期通畅尚有待于进一步探讨。本组1例股浅动脉长段狭窄，开通后未放置支架，术后3个月再阻塞。

　　【参考文献】

　　[1] Earnshaw JJ,Whitman B,Foy C.National audit of thrombolysis for acute leg ischemia(NATALL):clinical factors associated with early outcome[J]. Vasc Surg,2004,39:1018-1025.

　　[2] Eliason JL,Wainess RM,Proctor MC,et al.A national and single institutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia[J].Ann Surg,2003,238:382-389.

　　[3] Costantini V,Lenti M.Treatment of acute occlusion of peripheral arteries[J].Thrombosis Research,2002,106(6):V285-V294.

　　[4] Richard PC, William MA.Acute arterial thrombosis of the lower extremity[J]. Arch Surg,1984,119:784.

　　[5] 俞恒锡,董宗俊,张健.105例急性肢体动脉阻塞的临床治疗分析[J].中华外科杂志,1997,35(7):431-433.

　　[6] 孙建民,蒋米尔.五十年来我国血管外科的进展[J].中华外科杂志,1999,37(9):531.