左半结肠癌合并肠梗阻的个体化处理
发表时间：2010-10-19 浏览次数：389次
作者：韩文兰 詹利永 王敏 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院肿瘤外科
关键词：左半结肠癌合并肠梗阻的个体化处理
结肠癌并发肠梗阻是肿瘤外科的常见急腹症之一。由于外科手术、肠道减压技术及抗生素的发展，对右半结肠梗阻行右半结肠急诊一期切除吻合已予肯定，但对左半结肠癌并肠梗阻的处理至今仍有争议[1～3]。现回顾性分析本院1999年1月至2004年12月收治的74例左半结肠癌合并肠梗阻病例的临床资料，探讨其合理的处理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组74例，其中男43例，女性31例，年龄18～81岁(平均54.6岁);均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现;从发病至入院间隔时间6h～2周。患者入院后均摄腹部立位X线平片，低压钡灌肠检查52例，均提示左半结肠梗阻;B超检查36例，发现肿块15例(41.7%);CT检查41例，发现肿块38例(92.7%);纤维结肠镜检查27例，均提示结肠肿块。术前诊断符合率为97.3%(72/74)。入院时均有不同程度的内稳态失衡，伴低白蛋白血症21 例，合并高血压18例，慢性支气管炎17例，心脏病20例、糖尿病6例。术中发现病变部位在横结肠左侧15例，结肠脾曲13例，降结肠17例，乙状结肠29例。术后病理：中分化腺癌45例，低分化腺癌4例，黏液腺癌15例，黏液细胞癌10例。Dukes分期：A期3例，B期26例，C期34例，D期11例。
1.2 治疗方法
非手术治疗：患者入院后均给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、改善营养状况和低蛋白血症、静脉应用抗生素、治疗伴发疾病，同时予以低压保留灌肠(5%氯化钠200ml与石蜡油100ml混合液)，每天3次，密切观察病情。手术治疗：经非手术治疗，肠梗阻加重或无明显缓解，予以急诊手术;若肠梗阻完全缓解者，常规肠道准备后限期行左半结肠切除术。
急诊手术：采用全麻，腹部正中切口，先将小肠外置于腹腔外，行小肠充分减压，术中根据患者全身情况、肿瘤部位、腹膜炎程度、肠管血运、腹腔污染及肠管质量等情况决定手术方式。(1)肠道减压灌洗I期切除左半结肠吻合术：切开左半结肠侧腹膜，游离脾曲，切断结扎拟切除肠管的肠系膜根部供应血管，充分游离拟切除的左半结肠，距肿瘤下缘10cm断离结或直肠，将左半结肠置入洁净袋，切开扩张的结肠，清除内容物，切除阑尾，从阑尾残端插入Forly导尿管，注入5000ml左右温热生理盐水或稀络合碘液，直至流出液清亮，最后注入甲硝唑300ml，用手顺肠蠕动方向帮助肠管排空，最后完成肠道的重建。(2)全结肠或次全结肠切除回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术：按肿瘤根治规范，切除肿瘤，同时将距离回盲部20cm左右的回肠、梗阻近端的结肠一并切除，将回肠与乙状结肠或直肠吻合。(3)Hartmann术：切除肿瘤，近端结肠造口。(4)单纯近端结肠造口术：将梗阻近端结肠拉出腹腔行双口造瘘。
2 结果
74例均治愈或好转出院，无手术死亡。入院时完全性肠梗阻25例，不全性肠梗阻49例。经非手术治疗后，肠梗阻完全缓解改行限期手术31例(41.9%)，未缓解43例(58.1%)行急诊手术。急诊手术组中，左半结肠切除I期吻合21例，全结肠切除或次全结肠切除吻合12例，Hartmann手术7例，单纯近端结肠造口3例;根治性手术35例，姑息性手术8例;术后出现肺部感染6例，切口感染2例，吻合口瘘3例(均为左半结肠切除I期吻合，经充分引流和营养支持后痊愈);Hartmann手术5例中2例再次住院行二次闭瘘术。限期手术组中，左半结肠切除29例，Hartmann手术2例;根治性切除28例，姑息性切除3例;肺部感染2例;无切口感染和吻合口瘘发生。
3 讨论
左半结肠癌并发肠梗阻患者入院时多伴有严重的内稳态失衡、贫血和营养不良，年龄多偏大，伴发疾病较多，行急诊手术安全性差，术后并发症、死亡率较限期手术者高，因而，在积极予以禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱紊乱和营养状况、低蛋白血症的同时，强调应用高渗盐水和石蜡油混合液低压保留灌肠，使部分患者避免急诊手术(作用机制可能与高渗液减轻梗阻肠段的水肿能润滑肠内容物，并有利于排出有关)。非手术治疗期间，应密切观察病情变化，若患者全身情况改善，自觉腹痛明显减轻或基本消失，腹胀明显减轻或消失，肠型、包块消散，通畅的排气、排便，X线腹部平片液平面消失，提示治疗有效，肠梗阻缓解，反之，提示肠梗阻未解除，则需急诊手术。
结肠癌肠梗阻最根本的治疗方法是外科手术，手术的目的是解除梗阻、根治肿瘤。虽然左半结肠癌肠梗阻的Ⅰ期切除吻合术已成为一种趋势，但是，因患者的全身情况、肿瘤部位、腹腔污染程度、局部肠管的质量以及外科医生的经验等差异，盲目追求一种手术方式可能给患者带来不良后果。作者认为，经探查将小肠置于腹腔外充分减压，再进行术中梗阻近端结肠的减压灌洗，若肠管血运良好，浆膜无明显撕裂，吻合两端肠管口径相似，应行左半结肠切除I期吻合术;若梗阻肠管血运差、浆膜撕裂或吻合肠段口径相差悬殊，主张行全结肠切除或次全结肠切除回肠乙状结肠吻合或回肠直肠吻合术;若合并有严重的低蛋白血症或内科疾病，难以耐受较大手术，或伴有弥漫性腹膜炎，或经充分灌洗后吻合部位肠管仍有明显水肿，或存在盆底腹膜转移，应行左半结肠切除，Hartmann结肠造口，视具体情况再行II期闭瘘术;若肿瘤无法切除，广泛浸润转移，应梗阻近端单纯造瘘。全结肠切除或次全结肠切除吻合术后6个月内出现便频是该术式的缺憾，但经口服易蒙停治疗，半年后排便次数会明显减少，一般为2～3次/d。
【参考文献】
1 武林枫， 刘连新，东波，等.结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2005，8(1)：41～42.
2 陈晋湘，陈子华，陈志康.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗. 中国普通外科杂志，2003，12(7)：520～522.
3 Torralba JA, Robles R,Parrilla P,et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma. Dis Colon Rectum,1998,41:18～22.
