晚期肿瘤患者合并糖尿病全身热疗时的血糖处理
发表时间：2010-10-15 浏览次数：414次
作者：李颖波, 余开峰, 王清秀 作者单位：郧阳医学院附属人民医院麻醉科，湖北 十堰 442000
【关键词】 全身热疗
全身热疗(Whole Body Hyperthermia,WBH)是一种全身性的肿瘤治疗方案，高体温引起机体高代谢，血糖需维持在22.22 mmol/L以上[1]。糖尿病患者对葡萄糖的代谢和利用出现障碍，对葡萄糖的耐受和血糖水平的控制能力明显低于正常人。为探讨合理的血糖控制方法，现将我院2004年4月开展全身热疗以来10例合并2型糖尿病病人的血糖处理经验总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料10例患者中男7例，女3例，年龄在45~68岁;ASAⅠ~Ⅱ级，所有患者的心、肺、脑、肝、肾等主要脏器功能基本正常，其中肺癌3例，卵巢癌2例，结肠癌2例，肝癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤各1例，根据(WHO)TNM分期10例患者均为中晚期癌症，同时都伴有2型糖尿病，术前空腹血糖经过药物和(或)饮食治疗后控制在正常水平。
1.2 麻醉方法麻醉前用药:咪哒唑仑0.05 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg肌注，麻醉诱导：静注咪哒唑仑0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，异丙酚2 mg/kg,气管插管后连接Drage麻醉机控制呼吸，吸入纯氧，呼吸频率10~12 次/分，潮气量8~12 ml/kg,(据PETCO2调整)，采用微量泵持续输注异丙酚2~4 mg·kg-1·h-1，芬太尼2 μg·kg-1·h-1，维库溴铵6~8 mg/h,维持麻醉。
1.3 术中监测热疗过程中采用电子温度计精确监测食管、直肠、鼻咽及体表温度，以Philips监测仪常规监测ECG、SpO2、有创桡动脉压、CVP，分别在升温前，38.5 ℃、40 ℃、41.8 ℃(恒温开始)、41.8 ℃(恒温结束)、38.5 ℃抽取桡动脉血作血气分析，每30 min测一次血糖、1~2 h测一次尿酮体。
1.4 术中处理麻醉完成后利用ET-SPACE远红外线辐射仓进行WBH治疗同时，用10%的葡萄糖500 ml(其中加胰岛素10~12 U)诱导血浆高血糖，根据血气和尿酮体结果调整葡萄糖、胰岛素的用量，维持血糖在22.22 mmol/L以上。当食管温度上升到41.8 ℃时维持2 h，随后停止加温，打开辐射仓，停止所有的麻醉药和葡萄糖的输入，可皮下注射普通胰岛素10 U，自然降温至38.5 ℃时行麻醉复苏处理。如果血糖仍维持在15 mmol/L以上时，用微量泵持续输注速效胰岛素0.1 U·kg-1·h-1至血糖降至10 mmol/L停用,可改用5%葡萄糖并加入普通的胰岛素(每2~4 g葡萄糖加1 U胰岛素)至血糖恢复到正常范围，并维持电解质在正常水平。
2 结果
10例病例经上述处理，在热疗过程中血糖均控制在22.22 mmol/L以上，而血气分析、电解质均正常，尿酮体阴性。恒温结束后，打开辐射仓待食管温度降至38.5 ℃时，血糖均在15 mmol/L以上，用微量泵持续输注速效胰岛素0.1 U·kg-1·h-1，可将血糖控制在10 mmol/L以下，改用5%葡萄糖加普通胰岛素，同时行麻醉复苏，复苏后返回病房。
3 讨论
红外线经体表照射加温方法，可较快使人体中心温度达到42 ℃。通常的做法是加温到患者的中心温度(食道温度)41.8 ℃,并维持2 h以达到加快肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞生长的治疗目的[2-3]。持续41.8 ℃的高体温，使得全身组织细胞的代谢显著增高，氧耗量和对能量的需求大大增加，而人体热量50%~70%由葡萄糖供应，其余由脂肪及蛋白质分解供给。为了保证能量供应，减少蛋白质及脂肪分解产生的酮体对病人的不利影响，在高温治疗过程中宜采取全身麻醉方式和静脉持续输注葡萄糖，以维持血糖在22.22 mmol/L以上[2]。 2型糖尿病患者因胰岛素抵抗及分泌缺陷，使得在胰岛素介导下的肝、肌肉和脂肪组织对葡萄糖利用减少，同时肝脏葡萄糖生成和输出增多，当持续输注葡萄糖时，易诱发高血糖(>30 mmol/L)，同时胰岛素极度缺乏时，脂肪组织动员、分解产生大量酮体，超过机体对酮体的氧化利用能力时，可形成酮症或发展为酮症酸中毒，所以在持续葡萄糖治疗的同时，加用胰岛素，每2~4 g葡萄糖加1 U胰岛素。并严密监测血糖、尿酮体(1~2 h测一次尿酮体)，并根据其结果调整胰岛素用量。 胰岛素可使大量的K+转入细胞内，造成低钾血症，所以治疗过程中，抽取桡动脉血作血电解质测定，根据血K+结果及尿量调整补K+的量及速度。 恒温结束后，停止所有的麻醉药和葡萄糖的输入，可皮下注射普通胰岛素10 U，当食道温度下降到38.5 ℃，血糖仍维持15 mmol/L以上时，可用微量泵输注速效胰岛素0.1 U·kg-1·h-1，这种方法简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。且血清胰岛素浓度可恒定达到100~200 μU/ml,这一浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，并有很强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱[1]。血糖下降的速度，不易过快，以3.9~6.1 mmo1·L-1·h-1为宜。当血糖降至10 mmol/L时，可用5%葡萄糖并加入普通胰岛素(每2~4 g葡萄糖加1 U胰岛素)。
【参考文献】
[1] 李立军主编.现代高新技术治疗恶性肿瘤[M].北京:人民军医出版社,2003,275-277.
[2] Kerner T，Deja M, Ahlers O, et al. Whole body hyperthermia:a secure procedure for patients with various malignancies[J]? Intensive Care Med,1999,25(9):959-965.
[3] Sakaguchi Y,Stephens LC,Makino M,et al.Apoptosis in tumors and normal tissues induced by whole body hyperthermia in rats[J].Cancer Res,1995,55(22):5 459-5 464.
