互补分野加量照射在局部晚期鼻咽癌治疗中的三维剂量学研究

　　作者：黄晓波， 何智纯， 张卫东， 胡丹， 胡婧晔， 夏云飞 作者单位：华南肿瘤学国家重点实验室∥中山大学肿瘤防治中心 放疗科

　　【摘要】 【目的】 探讨颅底、后颅窝和茎突后区广泛C形侵犯鼻咽癌(NPC)放射治疗中传统耳后野补量(PAP)、三维适形野推量(3DCRT)及互补分野加量照射(SF-SBI)计划的剂量学特征，为进一步改进其计划设计方法提供参考。【方法】 选取1例广泛颅底及脑干侵犯NPC患者的增强CT模拟图像传输到三维放疗计划系统，在面颈联合野和面颈缩野加上颈后区电子线野照射50 Gy的基础上，分别模拟设计传统PAP、3DCRT及改进的SF-SBI计划，计算出等剂量曲线分布，并用剂量体积直方图(DVH)来分析比较三种计划中原发肿瘤计划靶体积(PTVnx)和脑干等危及器官(OARs)的剂量学差异特点。【结果】 ①三种计划均有满意的PTVnx靶区覆盖(接受95%处方剂量照射的PTVnx体积比V95%均 > 98%);②PAP计划存在明显的高剂量区，接受80 Gy以上剂量照射的PTVnx体积比V80为59.4%，3DCRT和SF-SBI技术均能一定程度改善剂量均匀性，其中3DCRT计划V80仅为1.1%，而SF-SBI计划还能对常规50 Gy照射计划欠量的颅底等区域同期大分割高剂量照射;③PAP计划和3DCRT计划中脑干的照射明显增加，接受60 Gy以上剂量照射的V60分别为36.0%和30.2%，33%体积接受的最大照射剂量D33分别为61.0 Gy和57.0 Gy，SF-SBI计划能有效的减少脑干的照射，V60和D33分别降低为15.1%和55.5 Gy，三种计划中同侧颞叶、颞颌关节与中耳的受照剂量和体积也以SF-SBI计划为最低。【结论】 在C形后上侵犯局部晚期NPC患者后段放疗计划中，SF-SBI方法能在有效减少脑干等OARs照射的基础上予原发肿瘤靶区足够剂量和一定均匀性的照射，同时能提高颅底等区域的分割照射剂量和总剂量，但同期加量的合理分割剂量、如何设置优化互补射野和是否能于放疗计划开始时提前应用等问题尚需进一步深入研究。

　　【关键词】 鼻咽癌/放射疗法; 三维治疗计划系统; 剂量体积直方图

　　Three-Dimensional Dosimetric Evaluation of Split-filling and Simultaneous Boost Irradiation in Radiotherapy for Local Advanced Nasopharyngeal Carcinoma

　　HUANG Xiao-bo， HE Zhi-chun， ZHANG Wei-dong， HU Dan， HU Jing-ye， XIA Yun-fei

　　(Department of Radiation Oncology， Department of Radiology， State Key Laboratory of Oncology in South China∥Cancer Center， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510060， China )

　　Abstract： 【Objective】 To evaluate the dosimetric characters of conventional post-auricular portal (PAP)， three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) and split-filling and simultaneous boost irradiation (SF-SBI) techniques in radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma (NPC) with C-shaped extensive invasion of skull base， posterior cranial fossa and post-styloid parapharyngeal space， in order to provide optimal scheme for improvement of radiation treatment planning. 【Methods】 One patient pathologically diagnosed as NPC with extensive invasion of skull base and brain stem was eligible to this study. The enhanced CT image of the patient was transmitted into 3 dimensional treatment planning system. After routine 50 Gy irradiation for facio-cervical portal and facio-cervical mini-portal plus postcervical electronic portal， conventional PAP， 3DCRT， and improved SF-SBI scheme were applied respectively. Isodose curves were computed and dose volume histogram (DVH) was used to analyzed for the dosimetric characters of primary tumor′s planning target volume (PTVnx) and organs at risk (OARs) in three plans. 【Results】 ①Either PAP， 3DCRT， and SF-SBI plan could obtain satisfied dose coverage of PTVnx (V95%， the ratio of PTVnx volume of 95% prescriptive dose coverage，was all higher than 98%);②PAP plan had conspicuous high dose area， and V80 (the ratio of PTVnx volume accepted higher than 80Gy irradiation) was 59.4%. Both 3DCRT and SF-SBI plans could improve dose homogeneity to some extent， especially V80 of 3DCRT paln was only 1.1%.But more importantly， SF-SBI plan could give higher fractionation dose of 2.7Gy simultaneously boost irradiation to skull base which was located in lower dose coverage with routine 50 Gy irradiation. ③Irradiation to brain stem in both PAP and 3DCRT plans increased obviously.V60(the ratio of brain stem volume accepted higher than 60Gy irradiation) was high as 36.0% and 30.2%， respectively， and D33 (the maximum dose in 33% volume)， was 61.0 Gy and 57.0 Gy， respectively. However， in SF-SBI plan， V60 and D33of brain stem were decreased to 15.1% and 55.5 Gy. The irradiated dose and volume to ipsolateral temporal lobe， temporo-mandibular joint， and middle ear were lowest in SF-SBI plan compared with the other two plans. 【Conclusions】 When planning for local advanced NPC with C-shaped target， SF-SBI technique could provide satisfied dose coverage and accepted dose homogeneity to PTVnx with significantly decreased irradiation to OARs such as brain stem. And more importantly， this technique could increase fractionation dose and total effective dose to skull base area. It remains to be further investigated for the rational fractionation dose of simultaneous boost irradiation， the optimized fields setup methods and whether to be applied at the planning beginning or not.

　　Key words： nasopharyngeal neoplasm/radiotherapy; three-dimensional treatment planning system; dose-volume histograms

　　颅底、茎突后区是鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma， NPC)放射治疗失败的常见部位，特别是NPC侵犯后颅窝浸润压迫脑干更加是放射治疗的难点[1]。鼻咽原发肿瘤广泛累及颅底、后颅窝和茎突后区时，靶区常呈马蹄C形围绕脑干脊髓，为避免脑干脊髓损伤，常规放射治疗技术常需在照射剂量达到脑干耐受量后缩野避开脑干脊髓，造成靠后部位的肿瘤靶区漏照因而剂量不足，导致局部病灶的残留或复发;相反，如果一味追求肿瘤靶区的根治剂量，则往往导致脑干脊髓照射超过耐受剂量从而发生严重的放射损伤和并发症，同样造成放射治疗的失败。因此，如何在有效保护脑干脊髓的前提下改进放射治疗设野技术以提高局部晚期NPC的局部控制一直以来成为研究的热点。已有一些学者探讨了常规放疗技术改进照射方法，但效果未尽理想。传统方法采用耳后野(post-auricular portal， PAP)对后颅窝和茎突后靶区补量，由于脑干脊髓和对侧晶体耐受量的限制，使其在射野设置和剂量给予方面存在一定困难，并且PAP迟滞照射可引起肿瘤加速增殖，增加局部失败的几率[2];应用面颈联合野达到脑干、脊髓限量后应用三维适形放射治疗(3?鄄dimensional conformal radiotherapy， 3DCRT)技术推量照射后颅窝和茎突后区靶区，但仍有部分侵犯范围广泛靶区邻近甚至浸润压迫脑干脊髓的患者剂量分布不理想[3]。调强适形放射治疗(intensity?鄄modulated radiotherapy， IMRT)技术的出现以其高适形度的剂量学优势基本上解决了NPC不规则靶区欠量和脑干脊髓超量的矛盾[4]。但鉴于其技术复杂且资源有限，难以推广使用，因此常规放射治疗仍是目前NPC普遍采用的治疗技术，亟需开展新的设野方法研究以指导常规技术合理照射颅底、后颅窝和茎突后区广泛C形侵犯的NPC患者。笔者参照IMRT及同期加量照射技术[5，6]的原理，对C形后上侵犯局部晚期NPC的常规放射治疗技术进行互补分野同期加量照射(split?鄄filling and simultaneous boost irradiation，SF?鄄SBI)方法的探讨，并在放射三维治疗计划系统(3?鄄dimensional radiation treatment planning system，3DRTP)上与传统PAP补量和3DCRT推量技术进行剂量学比较，分析其临床应用的可行性和价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　按照1992年福州分期标准，选取1例初治NPC患者，病理确诊为鼻咽未分化型非角化性癌，磁共振成像(magnetic resonance image， MRI)检查分期为T4N0M0，鼻咽右侧及顶后壁肿瘤侵犯右侧咽旁间隙、茎突后区和斜坡、蝶骨基底部、蝶窦及海绵窦，并侵入右小脑桥脑池浸润压迫脑干，呈C形后上侵犯特征，其MRI图像见图1。

　　1.2 靶体积和危及器官的勾画及三维重建

　　患者取仰卧体位，头部后仰使下颌骨垂直于治疗床面，采用专用头架和热塑面罩固定。利用西门子Plus 4-CT模拟定位机对患者进行薄层增强定位扫描，扫描范围从头顶向下至锁骨头上，扫描层厚3 mm。将图像传输至Pinnacle3-6.2b-Adac Laboratories的3DRTP系统，勾画靶体积和邻近危及器官，完成后进行三维图像重建。

　　1.2.1 靶体积 靶体积GTVnx为MRI图像显示的鼻咽原发肿瘤及侵犯区域，须予70 Gy以上的治疗剂量;CTV1包括GTVnx及其外0.5 ～ 1.0 cm(须包括鼻咽的全部黏膜层及其下0.5 ～ 1.0 cm，并根据邻近的亚临床区解剖结构适当修改外扩距离)，须予60 Gy以上的治疗剂量;CTV2包括CTV1及肿瘤可能侵犯的邻近亚临床区解剖结构，如整个鼻咽黏膜和咽旁间隙、鼻腔后1/3、颅底、后组筛窦、蝶窦、翼突、翼腭窝、海绵窦等，并扩展包括其邻近1 ～ 2个阴性淋巴结引流区，须予50 Gy以上的治疗剂量。PTV为计划靶体积，PTVnx、PTV1、PVT2分别为GTVnx、CTV1、CTV2外扩一定安全范围，一般向前、上、下、左和右方向各扩0.5 cm，向后扩0.2 ～ 0.3 cm，并根据毗邻组织特性适当修改，如邻近脑干可适当减少外扩范围等。

　　1.2.2 危及器官 包括脑干、颞叶、颈段脊髓、中耳和颞颌关节等。

　　1.3 放射治疗计划设计方法

　　采用8 MV的高能光子线和12 MeV的电子线进行照射。首先针对PTV2按常规计划分两部分进行[7]：第一部分为双侧面颈联合野+下颈前切线野，36 Gy分18次;第二部分为双侧小面颈联合缩野(避开脊髓)+双侧上颈后区电子线野(12MeV)+下颈前切线野，14 Gy分7次。第三部分治疗计划则针对PTVnx和PTV1，因实际设野中PTV1与脑干重叠过多，调整治疗计划为高姑息性放射治疗，牺牲部分PTV1，重点保障PTVnx的足量照射，分别采用以下方法设计。

　　1.3.1 耳后野补量计划 双侧耳前野避开脑干尽量包括PTVnx，20 Gy分10次;然后设PAP在避开晶体并尽量减少脑干照射的前提下对耳前野遗漏的后颅窝和茎突后区PTVnx再补量照射20 Gy分10次。

　　1.3.2 三维适形推量计划 利用3DRTP上的数字重建射野影像(digitally reconstructed radiograph，DRR)针对PTVnx采用多个共面的适形照射野照射，20Gy分10次。

　　1.3.3 互补分野加量照射计划 参照IMRT及SIB技术的原理，利用DRR图像设野并在横断面射野投影图像上调整进行互补分野加量计划：设置一对平行斜对穿C1C2野在包全PTVnx的基础上尽量避开脑干，共予0.9 Gy/次的分割剂量;设10°前野C3完全避开脑干补充照射右侧大部分PTVnx，0.9 Gy/次;再设一左右水平对穿C4C5野补充照射C3野遗漏的左侧少部分PTVnx，共予0.9 Gy/次。即予全靶区1.8 Gy/次照射的同时刻意予射野重叠的颅底等区域2.7 Gy/次以上同期加量照射。总照射次数为11次。具体设野见图2。

　　1.4 计划评价指标

　　在3DRTP上，通过横断、矢状和冠状面的等剂量曲线分布和剂量体积直方图(dose volume histogram， DVH)对三种计划的剂量学结果进行评价，具体评价指标如下。

　　1.4.1 靶 区 主要为PTVnx的最大剂量(Dmax)、最小剂量(Dmin)和平均剂量(Dmean);以及分别为95%处方剂量和80 Gy所包含的靶体积百分数V95%和V80。以及PTV1和PTV2的V95%。

　　1.4.2 危及器官 主要为脑干的Dmax、Dmean，分别为50 Gy、60 Gy所包含的体积百分数V50和V60，33%体积所受照射的最大剂量D33和以此类推的D50。其它包括同侧颞叶Dmean、V60和D50，颞颌关节与中耳的Dmean和D50，以及脊髓的Dmax和3 cm3体积脊髓所受最大剂量D3cc。

　　2 结果

　　2.1 射野重叠范围和体积

　　图3显示了各种计划中射野重叠区域的分布，可见PAP计划的重叠体积较大，总处方剂量达90 Gy，有较多邻近正常组织包括在其中;而SF-SBI计划重叠体积则主要集中在GTV和CTV1，总处方剂量达79.7 Gy，包括正常组织较少。

　　2.2 靶区剂量学结果比较

　　三种计划中PTVnx的剂量体积参数比较见表1，DVH见图4。结合表1和图4可见，三种计划的靶区覆盖率均达到98%以上，而以3DCRT计划的靶区剂量均匀性为最好，Dmax和Dmin分别为82.4 Gy和62.9 Gy，Dmean为(73.1 ± 2.9)Gy，V80仅占1.1%;SF-SBI计划和PAP计划均有明显的高剂量区，前者的Dmax和Dmin分别为86.8 Gy和60.9 Gy，Dmean为(77.1 ± 5.5)Gy，V80占35.7%，而后者的V80为59.4%，Dmax高达97.0 Gy。而PTV1的V95%在3种计划中分别是，PAP计划94.5%，3DCRT计划95.2%，SF-SBI计划96.6%，结果满意。

　　图5显示分别为SF-SBI计划和PAP计划中茎突后区、脑干受侵与颅底横断面等剂量曲线分布图。由图可见，PAP计划的80 Gy以上的高剂量范围明显多于互补分野加量计划，前者广泛分布于鼻咽、颅底、颈动脉鞘区和颞叶、颞颌关节、中耳的OARs区域，而后者主要集中于同侧颅底和鼻咽腔。

　　2.3 OARs剂量学结果比较

　　三种计划脑干的DVH见图6，脑干和其它OARs的剂量体积参数比较见表2。结合图6和表2可见，脑干的受照剂量和体积以SF-SBI计划最小，Dmax和Dmean为68.0 Gy和49.1 Gy，V60和D33为15.1%和55.5 Gy，但是三种计划的V50均超过70%。另由表2显示，同侧颞叶、颞颌关节与中耳的受照剂量体积参数也相对以SF-SBI计划为小。三种计划中颈段脊髓的Dmax均小于48 Gy，D3cc均小于46 Gy。

　　2.4 第一、二部分常规计划的剂量学结果

　　在以常规设计的第一、二部分50 Gy照射计划中，脑干的V50和D50分别为36.8%和48.7 Gy。PTV2的靶区覆盖率V95%为93.7%。选取典型断面的等剂量曲线分布显示为图7，由图可见，部分靠近脑干脊髓的GTV，以及部分颅底的斜坡、蝶骨基底部与蝶窦部分区域的GTV和CTV2仅包括在90%等剂量曲线范围内。

　　3 讨论

　　20世纪90年代后期以来，张恩罴和罗伟等[3，8]提出的采用面颈联合野低熔点铅挡块照射技术已逐步取代以耳前野和面颈分野技术为主的传统照射方法，成为NPC的常规照射方法，并通过三维计划系统剂量验证和临床治疗试验证明：对于绝大部分NPC患者，该技术无论在物理剂量分布、肿瘤局部区域控制率和减少某些正常组织放射反应方面都有一定优势。然而，对于广泛颅底骨、茎突后区特别是后颅窝侵犯压迫脑干的晚期NPC患者，面颈联合野技术照射后常规缩野方法往往无法很好地平衡解决有效减少脑干照射同时提高肿瘤靶区剂量的治疗增益问题。本研究就鼻咽原发肿瘤后上侵犯形成C形靶区的NPC特例，与常规PAP技术比较，探讨了3DCRT技术和SF-SBI技术的剂量学优劣。

　　由于在C形后上侵犯NPC的第三段推量照射计划中，无法用单纯的耳前野在有效保护脑干的前提下包全肿瘤靶区PTVnx，传统方法一般先采用耳前缩野避开脑干照射靠前部分靶区，之后再用PAP对后颅窝和茎突后区靶区补量照射。评价放射治疗计划好坏的剂量学原则标准是靶区剂量给予的准确性和均匀性。就剂量准确性而言，本研究结果显示，PAP计划的靶区覆盖率V95%为99.0%，达到了较满意的水平，但仍存在以下问题：一是PAP照射技术中，由于部分后颅窝与茎突后区的GTV在前段耳前缩野放疗时期并未受照射，直至中断2周后才有PAP补充照射，人为的造成分段治疗，肿瘤发生加速增殖而增加局部控制失败和远处转移的机会，Teo等[9]报道采用后加量PAP对茎突后区明显肿瘤侵犯者推加剂量20 Gy使其3年局控率同咽旁间隙无肿瘤侵犯者相似，但是5年局部复发率和远处转移率明显增加，分析原因分段照射治疗总时间明显延长为主要影响因素。二是PAP照射计划剂量均匀性较差，形成明显的高剂量区，本研究结果显示V80已达59.4%，Dmax更高达97.0 Gy，高剂量区域广泛分布于鼻咽、颅底、颈动脉鞘区和颞叶、颞颌关节、中耳等邻近OARs部位，这样将导致鼻咽软组织和颅底坏死的可能性明显增加，卢泰祥等报道IMRT治疗49例复发性NPC患者中，因为GTV内存在明显大于80 Gy的体积而造成鼻咽颅底坏死发生率达28.6%[10];另外高剂量的存在还将额外增加该区域内后组脑神经、颞叶、颞颌关节和中耳的照射剂量而加重晚期放射损伤，魏宝清[11]认为放射治疗导致脑神经损伤的关键是剂量问题，使用PAP补充16 Gy致使靶区最高剂量达105.51 Gy(150.73%)，明显超过上述器官70 Gy的放射耐受剂量从而导致严重并发症的发生。本研究结果显示，3DCRT计划和SF-SBI计划在保障靶区覆盖准确(V95%均大于98%)的基础上，较好的改善了剂量分布均匀性，其中前者V80仅为1.1%。另外本研究独立分析了常规面颈联合野加小面颈联合缩野照射50 Gy计划的剂量学结果，PTV50的靶区覆盖率V95%仅为93.7%，等剂量曲线分布显示部分靠近脑干的GTV，以及部分颅底的斜坡、蝶骨基底部与蝶窦部分区域的GTV和CTV2仅包括在90%等剂量曲线范围内。分析原因：靠近脑干脊髓GTV欠量主要因为上颈后区12 MeV电子线野有效照射深度有限，无法足量照射位于深部靠近脑干的GTV，这提示应在前阶段治疗计划中进一步改进现有照射方法;而颅底斜坡、蝶骨基底部与蝶窦区域欠量则常见于常规技术常规分割的照射方法中，有学者的三维剂量学研究结果表明，在用60Co机或直线加速器MV能级光子线行NPC外照射时，颅底骨质区域通常存在剂量衰减，且该区域往往位于照射野边缘，受边缘缺少散射的影响，颅底骨剂量可较中心剂量低约7%～15%[12]。而卢泰祥等[13]的研究指出颅底骨质侵犯范围与局部控制和生存预后显著相关，实际照射剂量低于射野中心鼻咽70 Gy根治剂量的颅底侵犯区域是造成局部复发率增加的重要原因，建议宜控制补充颅底照射剂量或改变分割照射方案以提高颅底局控。另外，罗伟等[14]的研究也表明，采用面颈联合野放射治疗方法，60.0%～70.7%的NPC复发为野内复发，证明有部分NPC给予常规放疗70 Gy左右的根治剂量并不能控制肿瘤。Wolden等[15]总结纽约纪念癌症中心治疗NPC的经验，常规分割70 Gy IMRT照射，T1/T2期和T3/T4期患者的5年局控率分别是100%和83%，提示局部晚期NPC，特别是颅底、后颅窝隙和茎突后间这些特殊部位的肿瘤往往放射敏感性差于鼻咽腔内的肿瘤，而这也是造成放射治疗局控失败的重要原因，要达到较好的局部控制，对这部分肿瘤靶区需要提高总剂量或者提高分割剂量治疗。Butler等[5]提出了同期加量照射技术，在给予低危肿瘤靶区常规分割照射的同时提高大负荷和不敏感肿瘤靶区的分割照射剂量，利用IMRT技术实施，从而增加原发肿瘤的生物等效剂量并有效保护邻近OARs。借鉴于此，本研究应用SF-SBI技术，在尽量保护脑干的前提下予PTVnx 1.8 Gy/次常规分割照射而颅底等区域2.7 Gy/次同期加量照射，剂量学结果显示常规照射方法中常见的颅底欠量区域变成了高剂量区，这将有利于提高总体局部控制。UCSF的Lee等[16]报道IMRT治疗各期NPC的结果，GTV单次分割剂量2.12 ～ 2.25 Gy，总量65 ～ 70 Gy，GTV平均剂量74.5 Gy，总体4年局部控制率97%。Koom等[17]颅底进一步报道了应用同期调强加量照射Ⅲ/Ⅳa期NPC的初步临床结果，GTV单次分割剂量提高为2.4 Gy，总量64.8 Gy，3年局控率可达96%，疗效满意。这些研究证实了加大分割放疗有望明显提高T3/T4期NPC特别是颅底的局部控制，可见本研究探讨的SF-SBI方法值得改进常规照射方法时参考，但需要注意的是，SF-SBI计划存在一定的过高剂量区，Dmax达86.8 Gy，V80仍占35.7%，这与加量照射2.7 Gy/次的分割剂量偏高等相关，从而有造成鼻咽颅底坏死和高剂量区域内晚反应正常组织器官如颞叶等放射损伤并发症增加的危险性，需要进一步探讨合适的分割剂量和设野优化方式。

　　与根治性放射治疗有所不同，高姑息性放射治疗的目的是在保障避免出现严重正常组织和重要器官放射损伤并发症的前提下，尽量去杀灭肿瘤提高局控，情况允许的条件下方可调整为根治性放疗。对于C形后上侵犯NPC，由于脑干脊髓等重要器官的剂量限制，使得很难在常规面颈联合野50 Gy照射计划后同根治性放射治疗一样予CTV60充分足量的照射。本研究中常规面颈联合野50 Gy照射计划剂量学结果显示，脑干的V50和D50分别已达36.8%和48.7 Gy，这是导致无论后段采用何种推量照射方法，脑干的受照剂量和体积均偏高的主要影响因素。剂量学结果显示PAP计划脑干的V60为36.0%，D33为61 Gy，超过了60 Gy的1/3脑干耐受剂量TD5/5，Dmax更是高达80.8 Gy，另外同侧颞叶、颞颌关节和中耳的照射剂量也明显大于其耐受剂量，且每次分割剂量的增加将给属于晚反应组织的OARs造成更大的不良生物效应，从而有发生严重并发症的可能，结果不能接受。采用3DCRT计划，脑干的受照体积和剂量得到了一定的控制，V60为30.2%，D33为57.0 Gy，基本达到的TD5/5的限制阈值要求，但Dmax仍有70.3 Gy，这与设计大部分适形照射野均需包全PTVnx而无法更有效的避开保护脑干有关，因此3DCRT计划对脑干的保护能力是有限的。可喜的是，本研究采用SF-SBI方法，大部分射野设置在互相补充照射PTVnx时均能有效的减少甚至完全避开脑干，达到既能保障完整的PTVnx剂量覆盖并予颅底等区域GTV加量照射，又能很好的保护脑干的目的。剂量学结果显示SF-SBI计划脑干V60明显减少到15.1%，D33仅为55.5 Gy，同侧颞叶、颞颌关节和中耳的照射剂量和体积也明显少于PAP计划和3DCRT计划。提示该方法同IMRT计划一样，有着更好减少脑干等OARs照射的潜力，鉴于本研究所显示C形后上侵犯NPC常规面颈联合野50 Gy照射计划脑干受照剂量体积即已偏高，笔者认为值得开展计划开始即利用互补分野加量技术进行更有效的脑干等OARs保护，使得在保障避免出现严重放射损伤并发症的前提下有进行根治性放疗可能。另外，为了更好的保护脑干， Hansen等[18]的提出了重复CT扫描融合图像整合计划的方法，对于局部晚期NPC广泛侵犯压迫脑干的患者，由于治疗中肿瘤退缩以及体重降低等因素，95%GTV的剂量减少0.8 ～ 6.3 Gy，而脑干最大剂量则增加了0.6 ～ 8.1 Gy，采用治疗中重复CT扫描融合图像，根据肿瘤退缩情况调整靶区和后续计划，可更好的减少脑干受照剂量，值得临床上参考应用。

　　综上所述，C形后上侵犯局部晚期NPC中，虽然三种推量计划方法均有较好的靶区覆盖率，但传统PAP技术在物理剂量学和生物效应方面均不理想，存在广泛的靶区内超高剂量区且脑干等邻近OARs的受照剂量和体积过大。3DCRT和SF-SBI技术能改善靶区内的剂量均匀性，尤其是3DCRT技术提高最明显，然而SF-SBI技术能同时予颅底等常规照射技术欠量的区域同期加量高剂量照射，有望进一步提高局部控制;且SF-SBI技术较3DCRT技术能更好减少脑干等OARs的照射，有望降低其放射损伤的发生率或减轻其严重程度从而达到提高生活质量的目的，如在放疗计划开始阶段即予应用可能有更大的潜力，但同期加量的合理分割剂量、如何设置优化互补射野和是否能于放疗计划开始时提前应用等问题尚需进一步深入研究。

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