经右腋动脉选择性脑灌注在主动脉夹层手术中的应用

　　作者：尹清,董逸飞,董书强,宿华伟,李庆新　　作者单位：解放军兰州军区兰州总医院 心血管外科，甘肃 兰州

　　【摘要】目的 总结右腋动脉插管体外循环(ECC)、选择性顺行脑灌注在主动脉夹层手术中应用的初步经验。 方法 回顾性分析我院2005年1月—2008年7月采用深低温停循环(DHCA)加右腋动脉插管选择性顺行脑灌注(ASCP)手术治疗I型主动脉夹层10例。男8例，女2例。年龄24～63岁，平均(41.7±12.0)岁。升主动脉+全弓置换+降主动脉术中支架置入术5例，升主动脉+全弓置换2例，升主动脉+右半弓置换3例。结果 本组主动脉阻断时间83～258min，平均(132.3±52.8)min。深低温停循环时间8～53min，平均(29.10±18.30)min，选择性脑灌注时间8～58min，平均(33.4±18.5)min。手术死亡2例，1例因术中出血、体外循环时间长不能脱机，1例因术后低心排和多脏器功能衰竭。术后暂时性脑损害2例，均治愈出院，无永久性脑损害发生。结论 右腋动脉插管灌注和顺行脑灌注在主动脉夹层手术中可提供有效的脑保护，其操作简便、安全。

　　【关键词】 主动脉夹层;右腋动脉;选择性脑灌注

　　Antegrade Selective Cerebral Perfusion via Right Axillary Artery for Surgical Operation of Aortic Dissection Yin Qing, Dong Yifei, Dong Shuqing, Su Huawei, Li Qingxin, Meng Yi, Cao Wenfeng (Department of Cardiovascular Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region, PLA, Lanzhou 730050, China) Abstract： Objective To summarize the perfusion experience in aortic dissection using antegrade selective cerebral perfusion with right axillary artery perfusion.Methods From January 2005 to July 2008, ten patients with aortic dissection, who underwent surgery with right axillary artery perfusion for cerebral protection, were studied. The age of the ten patients ranged from 24 to 63 years with an average of 41.7±12.0 years. Surgical procedure included ascending and total arch grafting with stent elephant trunk technique in five, ascending and total arch grafting in two, and ascending and hemiarch grafting in three cases. Results Mean aortic crossclamping time was 132.3±52.8 minutes (range 83 to 258 minutes). Mean deep hypothermia cardiac arrest time was 29.1±18.30 minutes (range 8 to 53 minutes).The mean period of antegrade selective cerebral perfusion through right axillary artery was 33.4±18.5 minutes (range 8 to 58 minutes). One died of excessive bleeding and weaning failure, and another one died of low cardiac output and subsequent multiorgan failure. Two patients experienced temporary neurologic dysfunction and recovered before admission. No permanent neurologic dysfunction was found. Conclusion Our outcome suggests that right axillary artery perfusion in conjunction with selective cerebral perfusion may be the optimal technique for brain protection in operation for aortic dissection. The technique is safe and related to a significant improvement in clinical outcome.

　　Key words： aortic dissection; axillary artery perfusion; selective cerebral perfusion

　　主动脉夹层(aortic dissection, AD)是由不同原因造成的主动脉内膜破裂，在内膜和中层由血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉或动脉瘤样扩张。是常见的、最复杂和最危险的主动脉疾病，病情危重，预后很差[1]。我院2005年1月—2008年7月手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层10例，总结体外循环与深低温停循环脑保护的初步经验如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男8例， 女2例。年龄24～63岁， 平均(41.7±12.0)岁。 术前均经彩色超声心动图和磁共振血管成像(MRA)检查明确诊断，其中合并高血压8例;合并主动脉瓣关闭不全7例;合并心衰2例;合并心包积液3例。10例中行升主动脉+全弓置换+降主动脉术中支架置入术5例，升主动脉+全弓置换2例，升主动脉+右半弓置换3例。

　　1.2 体外循环与脑灌注方法 釆用Jostra体外循环机，进口膜式氧合器，东莞血液超滤器。预充液为复方氯化钠、聚明胺肽、人血白蛋白、20%甘露醇、5%碳酸氢钠、地塞米松或甲泼尼龙、呋塞米等。中度血液稀释，血细胞比积维持在18%～25%。本组10例均经右腋动脉插灌注管、右房插腔房二级引流管、右上肺静脉置左心引流管，釆用单泵双管灌注的动脉管路连接方法。麻醉平稳后用变温毯进行体表降温至鼻咽温32 ℃ 左右，转流开始后再行血流降温和冰帽头部降温，鼻咽温降至28 ℃ 左右阻断主动脉，经主动脉根部或切开动脉瘤后经左、右冠状动脉动脉开口灌注心脏停搏液，心脏停搏后继续降温的同时，进行带瓣人工血管或人工血管近心端吻合或冠脉移植等操作，当鼻咽温降至20～25 ℃ 置患者头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，灌注流量由50～60 ml/(kg•min)降至 5～10 ml/(kg•min)，此时经右腋动脉持续进行脑灌注，其他部位则停止了循环。当四分支人工血管远端与降主动脉吻合后则由分支人工血管恢复循环。恢复循环后，先冷复灌8～10 min 偿还氧债，由机器内加入甲泼尼龙15 mg/kg，待静脉氧饱和度>80%后再开始复温。复温过程中予以超滤。鼻咽温36.5～37 ℃、肛温34～35 ℃，心搏有力循环稳定后停机。停机后继续用变温毯保温。术中监测泵压、上下肢血压、动静脉血氧饱和度、鼻咽温、肛温、血气、电解质、ACT等。

　　2 结果

　　本组全程转流131～544min，平均(208.5±119.2)min;主动脉阻断时间83～258 min，平均(132.3±52.8)min;深低温停循环时间8～53 min，平均(29.1±18.30)min;选择性脑灌注时间8～58 min，平均(33.4±18.5)min。手术死亡2例。1例因术中出血、体外循环时间长不能脱机，1例因术后低心排并多脏器功能衰竭。术后短暂脑损害2例(表现为淡漠1例，谵妄1例)，出院时均恢复;无永久性脑损害发生。

　　3 讨论

　　深低温停循环技术曾广泛用于主动脉弓部手术，虽然深低温能延长细胞对缺氧的耐受时间，但只要组织、器官尚存活，其代谢活动就不可能停止，中枢神经耐受缺血的能力限制了停循环的安全时限。脑损伤一直是涉及主动脉弓部手术中最突出的并发症和致死因素。临床对脑损伤的研究一直没有停止过，目前常用的脑保护方法有DHCA、上腔静脉逆行灌注(RCP)、ASCP[1～2]。我们主张应用右腋动脉插管ASCP 的保护方法。其优点是：右腋动脉通常比较柔软并且很少发生动脉粥样硬化;避免了通过病变的腹主动脉和降主动脉的逆行性灌注，也避免了升主动脉插管导致的主动脉弓部湍流，因而能够减少栓塞，同时避免了逆行性脑灌注在弓部重建时的术野不清;ASCP脑部降温均衡，维持脑细胞自身调节功能，延长停循环期脑缺血的安全时限，可在中度低温条件下停循环，缩短体外循环降温与复温时间并减轻低温所致的凝血功能障碍;釆用单泵双管灌注，兼顾了全身灌注和脑灌注，操作简单，便于体外循环管理[3～4]。总结体外循环灌注技术和脑保护的体会，我们认为手术中应注意做好以下几个方面：

　　3.1 脑灌注的速度与压力 主动脉夹层在停循环后，顺行脑灌注维持灌注流量8～10 ml/(kg•min)，灌注压力40～60 mmHg。调控静脉回流，钳闭3/4静脉引流管，以免虹吸作用过强而引起静脉管道内气栓，维持静脉压在1～2 cmH2O。监测颈内静脉血气。

　　3.2 药物性脑保护 预充白蛋白或聚明胶肽有利于提高胶体渗透压，防止组织水肿;给予甲泼尼龙30 mg/kg，在转机前、复温后分两次给入，可抑制氧自由基导致的脂质过氧化，抗炎抗过敏、降低毛细血管通透性，减少炎性反应，对脑组织有保护作用;甘露醇有很强的渗透性利尿作用，降低血液黏滞度，改善肾皮质血流量，有利于预防脑水肿，同时甘露醇有清除自由基功能，对减轻再灌注损伤有积极作用[5];硫酸镁可增加缺血区域血流，抑制脊髓新陈代谢和糖的利用，对缺血后神经有保护作用。

　　3.3 温度控制与血气管理 (1)体表-体外循环综合降温法：体外循环血流降温时身体各部位温度的下降梯度由里及表，对机体生理功能影响比较急剧，体表降温时各部位温度下降的梯度则由表及里，对生理功能的影响较为缓和。我们先使用变温毯体表降温，转机后开始体外循环血流降温和头部冰帽降温，这样可以获得迅速而安全的深低温效果。(2)冷复灌法：深低温期间，除经腋动脉持续顺行脑灌注使脑组织得到氧供以外，全身各组织都处于缺血缺氧状态，恢复循环后不可立即复温，以免加重组织缺氧，不利于全身各组织及重要脏器的保护。我们先冷复灌10 min 以偿还氧债，待混合静脉氧饱和度达80%以上再开始复温。(3)控制性复温：为避免复温过快造成脑组织复温不均匀、脑血流和代谢不均衡所引起的神经系统并发症，避免深低温后复温不均衡所引起的ECC中心温度与外周温度再平衡导致的术后体温下降，复温过程中要严格控制复温速度，保持每分钟温度上升不超过0.5 ℃，控制变温器水温不>38 ℃，避免血温和鼻咽温超过37 ℃，保持水温和病人温度差<8 ℃。停机后继续变温毯保温。(4)血气管理：体外循环中不同的血气管理方法对脑功能的影响一直是人们争论的课题[6]，DHCA中用pH稳态能使降温更均匀，而复温时α稳态更能减轻细胞内酸中毒的发生，因此我们主张在中低温时釆用α稳态、在DHCA期间用pH稳态管理血气。

　　3.4 其他脏器保护措施 每20～30 min 由主动脉根部或左右冠状动脉灌注8～10 ℃ 冷氧合血1次，冲洗代谢产物，给阻断后心肌补充底物及氧供;ECC中血糖应保持在适当的稳定状态(<7.5 mmol/L)，血糖升高，在缺血时产生无氧代谢使细胞内乳酸聚积进一步加重，可加重中枢神经系统损伤[7]。我们常规监测血糖，血糖高于11 mmol/L 应及时给予胰岛素;复温时应用超滤技术，滤出炎性介质和体内多余水分，减轻组织水肿，维持体液平衡，提高血细胞比容和红细胞的携氧能力，减少心脏做功，有利于心功能的恢复和肺的保护。

　　本组应用右腋动脉插管深低温停循环和顺行选择性脑灌注技术完成主动脉夹层手术10例，8例恢复顺利，无永久性脑损害发生。初步表明该方法在主动脉夹层手术中可提供有效的脑保护，其操作简便、安全。本组对脑保护的研究还仅限于临床应用与观察，有关脑保护的具体方法和客观评价标准，有待进一步研究。

　　【参考文献】

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