B-型钠尿肽在慢性充血性心力衰竭诊疗中的临床应用

　　作者：张薇薇,葛余浩,孙梦雯　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院干部内科

　　【摘要】 目的 研究慢性充血性心力衰竭患者血浆B-型钠尿肽水平的变化及其与心功能状态、心脏结构的关系，探讨其用于慢性充血性心力衰竭诊断价值。 方法 按美国NYHA心功能分级标准，随机抽取心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级内科住院患者共96例，先测定血浆BNP的含量，待慢性充血性心力衰竭患者经治疗症状缓解后同法测上述指标，并进行数据分析;心脏彩色多普勒超声诊断仪测量左室结构和功能。 结果 不同心功能分级患者的血浆BNP水平差异具统计学意义，经抗心衰治疗后，患者心衰症状缓解，BNP含量下降，BNP的变化有统计学意义。血浆BNP水平和LVEF呈负相关(?酌=-0.37，P<0.05)，与左室舒张末期内径(LVEDD)呈正相关(?酌=0.36， P<0.05)。 结论 血浆BNP水平和心脏结构相关，是慢性充血性心力衰竭诊断、治疗疗效评价的敏感指标。

　　【关键词】 充血性心力衰竭;B型钠尿肽;临床应用

　　B type natriuretic peptide apply for dignosis and treatment in patients with congestive heart failure　　Zhang Weiwei, Ge Yuhao， Sun Mengwen　　Department of Geriatric,thcaffliated Provical Hospital of Anhui Medical University , Hefei 230001

　　[Abstract] Objective This study was performed to explore the correlation among plasma levels of B type natriuretic peptides(BNP) and the left ventricular function and structure in patients with chronic heart failure(CHF)，and to evaluate the value of plasma levels of B type natriuretic petides in the CHF diagnosis. Methods According to NYHA Class ,96 patients on random were selected. They were assigned to groups , NYHA Ⅱ, NYHA Ⅲ,and NYHA IV.BNP plasma levels were measured just before treatement and after treatement in improvement of patients's symptom. Datas was analyzed among patients with NYHA. Doppler echocar-diography was performed to measure left ventricular function and structure. Results Significant differences existed BNP level among NYHA Class.BNP level was significantly lower after treatment.Improve-ment of patients's symptom was positively correlated to the change of BNP level(P<0.05). plasma level of BNP had a negative correlation with LVEF(?酌=-0.37,P<0.05)and BNP plasma level had a positive correlation with left ventricular end-diastolic diameter (?酌=0.36,P<0.05). Conclusion BNP level had close relationship with left ventricular structure. Measuring of plasma BNP level might be a sensitive biomarker in diagnosis and treatment of congestive heart failure.

　　[Key words] Congestive heart failure; B type natriuretic peptide; Clinical application

　　慢性充血性心力衰竭(CHF)是一种以心室功能不全、神经内分泌激活和外周血流分布异常为特征的复杂临床综合征，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。目前CHF的诊断主要依靠病史、临床查体、超声心动图等来综合判断，缺乏一种定量的指标来判断心力衰竭的严重程度[1]。因此，及早识别出心力衰竭的存在，评估心衰的严重程度和进行抗心衰的处理是十分重要的。近年来发现检测血浆B-型钠尿肽(BNP)水平可用于CHF的诊断、评价疗效和判断预后，本文通过对血浆BNP的研究，分析BNP与患者心功能状态、心脏超声指标的关系，以评价血浆利钠肽水平在CHF的诊断及病情判断方面的价值，用以指导临床诊断和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1~9月在我院干部内科住院的患者96例，其中男性68 例，女性28 例，年龄68~90岁，平均(78±12)岁，基础病变为冠心病40例，原发性高血压56例，均符合相应疾病的诊断标准。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准，采用Framinghan标准确诊，随机抽取心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级42例、IV级26例共96例;左室射血分数(LVEF)<40%，和(或)左心室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm(男)/50 mm(女)，并排除慢性阻塞性肺疾病及肝、肾功能不全等疾病。

　　1.2 研究方法 患者入院后第2天清晨空腹抽取肘静脉血2 ml，加入含抑肽酶的依地酸钠(EDTA)抗凝管中，离心(3000 r/min，常温，10 min)分离血浆，应用美国博适公司干式快速定量心衰诊断仪，荧光免疫法测定血浆BNP，最小测定敏感值为5 pg/ml。CHF患者采用常规强心、利尿、扩血管治疗10～14 d，心功能改善后采用上述方法测定BNP;采用美国惠普5500型超声诊断仪，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣膜水平测定LVEF及LVEDD。

　　1.3 统计学方法 数据以均数±标准差表示，采用SPSS10.0统计分析软件分析，不同心功能间采用t检验，同一心功能组治疗前后采用配对t检验，相关分析采用直线回归分析法计算相关系数。P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心衰组中不同病因者之间血浆BNP水平比较(表1) 通过比较发现，两种病因的CHF患者之间血浆BNP水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，可见CHF患者血浆BNP水平的变化可能与病因无关。表1 不同病因心衰患者血浆BNP水平比较(x±s)

　　2.2 不同NYHA心功能分级者之间血浆BNP水平比较(表2) 比较发现，心功能分级越高，BNP越高，各级心功能间BNP的差异有统计学意义。表2 不同级别心功能间比较(x±s)注：*与Ⅱ级比较，P< 0.05，**与Ⅲ级比较，P< 0.05

　　2.3 慢性充血性心力衰竭治疗前后的比较(表3) 治疗后随着心功能的改善BNP下降，BNP的下降有统计学意义(P< 0.05)。

　　2.4 血浆BNP水平与经心脏超声测量的心脏结构功能指标的关系 在96例CHF患者中，行直线相关分析发现，血浆BNP水平与LVEDD正相关，相关系数r为0.36(P<0.05)，和LVEF呈负相关(r=-0.37， P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 BNP的产生及作用机理 BNP由日本学者sudoh于1988年首次从猪脑中分离纯化得到，是一种含32个氨基酸的多肽，也称B型利钠肽，其基因存在于1号染色体短臂的末端，广泛分布于脑、脊髓、心脏和肺等组织，但其合成及分泌主要在心室的心肌细胞，故以心脏含量最高。它的调控主要在转录水平[2]，因而血浆浓度很少受到盐负荷改变、姿势、行走的影响，在健康人静脉血中的浓度很低并且非常稳定。BNP影响心血管系统的可能机制有[3]:①促进肾脏排钠利尿;②较强的舒张血管作用，降低周围血管阻力;③抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统;④改善心肌重构，抑制心肌纤维化和血管平滑肌细胞增生;⑤抑制ACTH的释放及交感神经的过度反应。刺激BNP分泌的条件主要是心室负荷和室壁张力的增加，当心室肌张力升高时，其释放BNP，合成和分泌的速度很快[4]。BNP是肾素-血管紧张素-醛固酮系统唯一天然拮抗剂，具有促进水、钠排泄，同时抑制血管收缩肽及交感神经活性，从而扩张血管等作用。在慢性充血性心力衰竭时，由于心室负荷增大、心室壁重构、肾素血管紧张素系统激活，BNP分泌量增多，但随着心功能的改善BNP下降，故BNP主要反映心室负荷过重。

　　3.2 血浆BNP水平升高与病因无关　上述结果表明，冠心病、高血压性心脏病所致CHF患者之间血浆BNP水平并无明显差异，可能因为CHF是一种临床综合征，是各种病因所致心脏病的终末阶段，其发生发展的病理生理机制是类似的。Krishnaswamy等[5]研究也发现血浆BNP水平在舒张性和收缩性左室功能不全的患者中都升高，无明显差异， 在收缩功能不全加舒张功能不全的患者中最高。

　　3.3 CHF患者血浆BNP水平的变化及机制 从以上结果可见，CHF患者血浆BNP水平随左室功能不全严重程度增加而增高;在CHF患者中，BNP水平和LVEF呈负相关，血浆BNP水平还和LVEDD呈正相关。可见血浆BNP水平可作为反映心功能状态的指标，不同心功能分级及慢性充血性心力衰竭患者经抗心衰治疗后BNP 的差异具有统计学意义(P< 0.05)[6]。Catuzzo[7]测定82例稳定的慢性心功能不全者的血浆BNP量发现，以72.6 ng /L作为舒张性心功能不全诊断cut-off值，其敏感性和特异性分别达88%和89%。众多的研究证实BNP 作为心功能不全的诊断和疗效判断是有效的，但是以何值作为cut-off值报道各不一，大多数文献支持将血浆BNP > 100 pg /ml 作为诊断心力衰竭的标准。Mair等[8]研究表