不同方法的乳腺癌根治术后皮瓣坏死情况观察
发表时间：2010-09-03 浏览次数：389次
作者：白庆阳 侴丽鸿 作者单位：(包头医学院第一附属医院肿瘤外科，内蒙古包头 014010)
【摘要】 目的：探讨采用不同的手术方法行乳癌根治术，术后发生皮瓣坏死的差异。方法：对336例乳腺癌根治术后患者的临床资料进行回顾性分析。336例患者分为3组，A组用乳腺癌大刀、B组全程用电刀、C组用改进的方法，分析和比较不同的手术方法术后发生皮瓣坏死的差异。结果：3组不同的方法术后皮瓣坏死率分别为A组33.8%、B组37.5%、C组14.5%，C组明显低于A组和B组(均P<0.05)。结论：改进的方法比单独用乳腺癌大刀或全程用电刀的方法术后发生皮瓣坏死的机率明显降低。
【关键词】 乳腺癌;皮瓣坏死
皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一，国外报道发生率为10%～60%[1] ,国内报道为51%～71%[2]。其延长了患者的住院时间，给患者带来了身体、精神和经济上的负担，并使术后放、化疗的时间推后，延误了病人的治疗。为探讨采用不同的手术方法行乳癌根治术术后发生皮瓣坏死的差异，本文对我科1998年9月至2006年9月期间的336例乳腺癌根治术后病人进行了回顾性分析，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象本组336例患者均为乳腺癌Ⅱ～Ⅲ期病人，年龄最大72岁，最小26岁，平均年龄54.4岁。336例患者分为3组：1998-1999年收治的68例患者作为A组，2000-2002年收治的96例患者作为B组，2003-2006年收治的172例患者作为C组。
1.2手术方法3组患者均行乳腺癌根治术，A组用乳腺癌大刀，B组全程用电刀，C组用改进的方法，即在距皮肤切缘2～3cm范围内采用手术刀游离,再向外使用电刀游离，电刀的使用要正确、适度。三组患者术后均行胶管引流，切口加压包扎，放置负压吸引，术后7天观察皮瓣情况。
1.3观察指标皮瓣坏死判断标准:发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死;全层皮瓣颜色明显变黑,甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死[3]，2周后坏死皮瓣局限成黑色痂皮。
1.4统计学处理3组间皮瓣坏死率的比较利用计算机采用SPSS13.0软件包进行行×列χ2检验，检验水准为α=0.05。
2结果
本组336例术后患者共发生皮瓣坏死84例(25.0%)，其中A组患者皮瓣坏死23例(33.8%)，B组皮瓣坏死36例(37.5%),C组皮瓣坏死25例(14.5%)。统计结果显示：A组与B组皮瓣坏死率差异无统计学意义(χ2=0.234，P>0.05), C组与A、B组相比差异有统计学意义(χ2=11.332，P<0.05;χ2=18.483，P<0.05),改进的方法比单独用乳腺癌大刀或全程用电刀的方法术后发生皮瓣坏死的机率明显降低。详见表1。
表1 336例乳腺癌根治术后患者皮瓣坏死情况(略)
3 讨论
乳腺癌大刀是早期人们发明的一种专做乳腺癌手术的器械，因为乳腺癌手术切除范围广，手术创面大，利用大刀缩短了手术时间，而且可使皮瓣剥离均匀，一时间得到了广泛的应用。但人们逐渐发现大刀操作粗暴，容易破坏皮下毛细血管网，术后发生皮瓣坏死率高，故现已逐渐被人们所淘汰。电刀的发明给手术界带来了一场革命，它利用与组织接触通电后产生电火花而切割止血，使术中出血达到最少，手术时间大大减少，术者感到了极大的方便，电刀的使用得到了广泛的推广，但随后人们发现乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加，皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤容易坏死的现象。其原因可能与以下几点有关：(1)高频电刀使其局部产生很高的温度,因此不可避免地会产生组织烫伤,组织液的渗出也增多。(2)在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿,使得局部组织蛋白凝固,堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死。(3)电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割还可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死,引起皮下积液。(4)大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合,术后可能导致出血，引发皮下积液，皮瓣坏死。
乳腺癌手术应服从以根治为主,保留功能及外形为辅的原则,手术切口应至少距肿块边缘4cm以上[4]。剥离时应注意皮瓣的厚度，游离的层次，尽可能保留真皮层的血管网。为防止局部复发,根治术均要求游离皮瓣的厚度在0.3～0.5cm之间，而且距癌灶周边直径5cm的皮瓣尽可能薄,不保留脂肪，余皮瓣可保留一薄层脂肪组织,远侧(即肿瘤较远的地方)脂肪组织可适当厚些。这样既能防止复发，又能保证皮瓣的血供，但由内向外，皮瓣应保持均匀增厚的原则，不应呈“阶梯状”，而妨碍皮瓣的贴附。
皮瓣坏死与多方面的原因有关，但最重要的有以下两点：(1)皮瓣的血供不足是皮瓣坏死的根本原因，术后皮瓣供血主要来自真皮下血管网,而距切缘3 cm以内的血供,主要靠与胸壁紧贴后所形成的新的血供联系而获得,因此这部分皮瓣血供差,易坏死[5]。(2)术后皮下积液、引流不畅、包扎压迫不够，使皮瓣和胸壁分离，影响了皮瓣的血供，导致皮瓣坏死。
C组中我们采取了手术刀与电刀配合应用的方法，具体做法是：切开皮肤和剥离距切缘2～3 cm以内的皮瓣用大手术刀片长刀柄，再向外可使用电刀游离。因为距切缘2～3cm以内皮瓣要求薄，使用高频电刀产生的热量易灼伤真皮下毛细血管网，手术刀可以进行精细的操作，既可剥离干净，又可避免损伤真皮下血管网。另外使用电刀应注意以下几点：(1)电刀功率要适中，功率太大,热效高,灼伤组织会多。(2)避免长时间的、大面积的电灼，应钳夹后电凝止血,只烧点,不烧面。(3)较大的出血点要结扎,不要用电凝止血，对胸廓内动静脉肋间支的出血点要缝扎，避免术后出血。(4)淋巴液与血液不同，有形成分少，结扎不彻底,术后淋巴管不易自行关闭，会出现淋巴管瘘而造成皮下积液，因此清扫腋窝淋巴结时不应过多依赖电刀,腋下淋巴管应结扎。
经过研究分析表明：乳腺癌根治术中应用手术刀与电刀配合使用的方法，并且正确、适当地使用电刀，比单独使用乳腺癌大刀或全程使用电刀的方法术后皮瓣坏死的发生率大大降低。
【参考文献】
[1] Carlson GW,Bostwick J 3rd,Styblo TM,et al.Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations[J]. Ann Surg,1997,225(5):570.
[2] 蒋国勤.乳腺癌术后3种负压引流效果对比观察[J].临床外科杂志,2001,9 (5):290.
[3] 陈国林,王凤军.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防[J].中国实用外科杂志,2001,21(4)：228.
[4] 黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，1997：600.
[5] 张杜民.乳癌术后皮瓣坏死的原因与防治[J].中国基层医药,2003,10(7):621.
