后三角入路腹腔镜胆囊切除术2420例
发表时间：2010-08-24 浏览次数：402次
作者：程飞，林松 作者单位：江苏省南通市肿瘤医院，通州226361;1南通市中医院
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下安全解剖胆囊管的方法。方法：回顾性分析经后三角入路解剖胆囊管行2420例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystctomy，LC)的临床资料。结果：经后三角入路解剖胆囊管，顺利完成LC2400例，中转开腹20例(0.8%)，术后并发症10例(0.4%)。结论：经后三角入路解剖胆囊管进行LC是一种安全、易掌握的手术方法。
【关键词】 胆结石;胆囊息肉;胆囊后三角;腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystctomy，LC)已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[1]。但LC仍有较高的手术并发症，以胆管损伤最常见，亦最严重，其主要原因是LC中Calot三角解剖不清误伤所致[2]。经胆囊后三角入路解剖胆囊管，很少发生肝外胆道损伤。我院从2001年3月~2005年3月完成经后三角入路LC2420例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组2420例，男622例，女1798例;年龄15~89岁，平均42.6岁;病程3天~38年，平均6年。发病3天内急诊腹腔镜手术298例，余为择期手术。单纯胆囊结石1832例，胆囊息肉样病变70例。胆囊结石合并急性炎症164例，胆囊萎缩纤维化64例，急性炎症严重粘连290例。有上腹部手术史36例，下腹部手术史147例，合并冠心病51例，高血压病107例，糖尿病165例。
1.2 方法 仰卧位，头高足低，右高左低均为30°，气管插管全身麻醉，CO2气腹，腹内压12~14mmHg。经脐部观察孔置入30°镜，先探查腹腔，观察腹腔内及胆囊局部黏连情况。确认可行LC后，按三孔或四孔法置入操作器械。显露胆囊三角及肝门部，观察肝外胆道。确定并提起胆囊壶腹伸入腔镜，小视野观察后三角轮廓。紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，解剖胆囊后三角。贴壶腹用电钩向后三角顶部解剖，注意处理胆囊后支动脉，直到清晰可见壶腹和胆囊管的轮廓，自前三角贴胆囊管分离、夹闭、切断胆囊管，此时胆囊三角敞开，夹闭处理胆囊动脉，顺行切除胆囊。
2 结果
术中所见胆囊三角情况：胆囊与大网膜、十二指肠及胃等粘连386例，胆囊三角严重粘连204例，胆囊三角脂肪堆积115例。2400例经后三角入路完成LC。手术时间15~100min，平均40min。中转开腹20例的原因：胆囊三角严重粘连呈“冰冻状”解剖不清14例，胆囊动脉出血无法控制4例，消化道损伤1例，Mirizzi综合征1例。术后并发症10例中胆总管损伤5例，术中发现胆总管横断伤1例，立即中转开腹。横断伤1例术后第4天再次行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管夹闭伤3例手术去除钛夹均痊愈;夹闭胆囊管钛夹松动、胆囊管残端坏死致胆汁性腹膜炎3例行开腹腹腔引流治愈;胆囊床迷走胆管胆漏致胆汁性腹膜炎2例，行剖腹探查证实系迷走胆管胆漏，行胆囊床电凝、腹腔引流治愈。随访1~5年，无并发症发生。
3 讨论
胆囊后三角是相对胆囊Calot’s三角而言，开腹胆囊切除术时无法透视胆囊后三角。腹腔镜可清晰提供胆囊后三角的视区，此为微创外科的独特优势。胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙，呈楔形倒插于胆囊壶腹后部。顶部三角形的尖和Calot’s三角相通，底部被覆一层胆囊浆膜，三角间隙充填有疏松结缔组织，内仅偶有胆囊动脉后支。解剖后的胆囊后三角可清晰显示壶腹和胆囊管的解剖关系。
胆囊后三角只有在腹腔镜手术时才有它的解剖意义。其优点是：(1)能尽量减少肝外胆道损伤。腹腔镜下通过解剖胆囊后三角容易显露胆囊壶腹和胆囊管的解剖关系，有利于胆囊管的处理，从而有效避免LC的肝外胆道损伤;(2)可解剖空间大，胆囊后三角和Calot三角相比明显宽大，尤其是三角底部。当打开后三角浆膜层时，由于壶腹牵拉作用，后三角多能敞开，三角间隙的结缔组织疏松易解剖。对于Calot三角致密粘连者，后三角的解剖难度亦大，但由于空间宽敞，只要敞开后三角底部仍可贴紧胆囊壶腹后壁解剖。用电钩边切边向下推，直到胆囊管起始部的后内侧壁，即掏空后三角的顶部为止，多能辨清颈—管的关系;(3)标志清楚，对于胆囊炎症明显，粘连严重者，往往找不到胆囊的确切标记而无法解剖，但胆囊壶腹膨大部多突向外下，故对后三角入路进行LC，往往标志清楚而恒定;(4)胆囊后三角入路标志清晰、解剖空间大、远离肝外胆道，故对LC初学者，可明显缩短学习曲线。
经后三角入路解剖胆囊管是一种快捷、安全、容易掌握的手术方法，手术适应证宽，可明显降低手术并发症的发生率。
【参考文献】
[1] Tokumura H, Rikiyama T, Harada N,et al. Laparosc opicbiliary surgery[J].Nippon Gera Gakkai Zasshi, 2002,103(10)∶737-741.
[2] 黄志强主编.腹部外科手术学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001：1112.
