中心静脉导管在恶性胸腹腔积液治疗中的临床应用

　　作者：赵化荣　包永星 作者单位：(新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心，新疆 乌鲁木齐 830011)

　　【摘要】 目的：探讨一次性中心静脉导管在恶性胸腹腔积液治疗中的应用价值。方法：对60例胸腹腔积液患者行保留性胸腹腔穿刺置入中心静脉导管，间断引流胸腹水，并通过此导管腔内注射药物。结果：60例病人均穿刺成功，操作过程中均无不良反应，9例患者通过细胞学检查明确诊断。结论：一次性中心静脉导管在胸腹腔积液中的应用效果好，值得进一步推广应用。

　　【关键词】 中心静脉导管; 胸腹腔积液; 穿刺术

　　Clinical application of central venous catheter for treating malignanteffusion in serous membrane cavity

　　ZHAO Hua-rong, BAO Yong-xing

　　(Tumor Center, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To search the value of central venous catheter in the clinical application for malignant effusion in serous membrane cavity. Methods: The fluid drown from thoracic cavity and abdominal cavity by subcutaneous puncture and placing catheter was made the routine examination and cytologic examination and after entirely draining the effusion, the drugs was injected into the cavity. Results: The punctures were successfully performed in a total of 60 cases in thoracic cavity and abdominal cavity. The diagnosis of 9 cases was confirmed by the cytologic examination of the fluid. Conclusions: Central venous catheter is placed safely and conveniently in the puncture of thoracic cavity and abdominal cavity. The technique is worthy to be widely used.

　　Key words: central venous catheter; malignant effusion in serous membrane cavities; puncture

　　胸腹腔积液作为一种常见的肿瘤并发症在临床中比较常见。胸腹水通常是肿瘤的晚期表现，一旦出现恶性胸腹腔积液，常常增长较快，积液量大，胸水患者常出现气短、胸闷，腹水患者则腹胀、腹痛，重者无法平卧，呼吸困难，生活质量急剧下降。为缓解患者症状，减轻痛苦，需要反复胸腹腔穿刺抽液。传统的方法是使用胸腔或腹腔穿刺包，选择合适的穿刺点抽液，操作结束后拔针。由于此类病人多体弱，一般情况差，此种抽液方法不易将积液抽干，灌注药物治疗效果差，常需要反复穿刺抽液，病人比较痛苦，同时增加感染及胸腹壁转移的风险和医生的工作量。对于大量积液患者也可以使用外科小切口置管引流，但容易引起渗漏和局部感染，甚至皮下肿瘤细胞种植。近几年来，国内有报道使用中心静脉导管作为引流装置用于胸腹腔积液治疗，取得较好疗效[1,2]。采用中心静脉导管引流，导管及导丝直径小，头端柔软易曲，不易出现渗漏和损伤重要器官，操作简单，创伤轻微。我科于2004年6月～2007年12月对60例恶性胸腹腔积液患者采用保留性胸腹腔内置入中心静脉导管进行穿刺治疗，间断引流积液，并通过此导管腔内注射药物，均取得良好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 60例恶性胸腹腔积液患者，其中腹水患者40例，胸水患者20例;男性32例，女性28例，年龄29～75岁，平均年龄54岁。肺癌16例，乳腺癌2例，胃癌6例，结直肠癌7例，卵巢癌8例，子宫内膜癌2例，胰腺癌3例，肝癌4例，乳腺癌3例，原因不明的胸水3例，原因不明的腹水6例。

　　1.2 操作方法 同胸腹腔积液穿刺术。选择合适的穿刺点，常规消毒， 打开中心静脉导管包，铺洞巾，穿刺点局部麻醉，局麻生效后，先用穿刺针穿入胸腔或腹腔，见胸腹水流出，立即将导丝通过穿刺针送入胸腔或腹腔，按导丝上的标记推进15～20 cm深度，握紧导丝取出穿刺针，然后将扩张管穿入导丝以扩大皮肤穿刺口，之后抽出扩张管，注意固定导丝勿移动。将中心静脉导管的头部穿过导丝，在靠近皮肤的位置抓紧导管，轻轻扭动将导管推进至胸腔或腹腔，用导管上的标记作为定位参考，将导管推进约15～20 cm，到达预定深度，然后握住导管抽出导丝，见液体从导管内流出，显示导管通畅。用滑动夹夹住导管，在延长管上接好引流袋。用一次性透明敷贴将导管在皮肤上固定好，防止脱落。打开滑动夹，引流出胸、腹水，根据病情和病人的反应决定所引流的胸腹水量。引流完毕后通过导管对胸、腹腔内注药进行治疗，注药后或停止引流时用生理盐水冲管，然后导管末端接肝素帽，用肝素盐水正压封管，并用滑动夹关闭导管，最后用无菌纱布包裹肝素帽。导管保留2～3周,未确诊的患者可以多次取标本送细胞学检查。

　　2 结果

　　60例病人均穿刺顺利，在引流胸腹水的过程中均无不良反应，患者的症状得到迅速缓解，并通过胸腔或腹腔内注射药物如顺铂、氟脲嘧啶、榄香烯乳、斯奇康等控制肿瘤，减少胸水、腹水的渗出， 1～2周病人的胸腹水得到基本控制。3例原因不明的胸水和6例原因不明的腹水者，通过胸、腹水查找肿瘤细胞均明确诊断为恶性肿瘤。所有病人均无并发症和不良反应出现，有3例病人出现引流不畅现象，经过肝素冲管或给予导丝再通后再次通畅;4例出现导管从腹腔脱出，用透明敷贴粘贴牢固。多数病人1～2 d后适应导管，可在无任何感觉的情况下缓慢的引流胸、腹水。

　　3 讨论

　　近半个世纪以来，恶性肿瘤的发病率愈来愈高，目前已成为多发病和常见病，在发达国家，肿瘤已高居人类死亡原因的第一位，在我国，肿瘤在城市居民死亡原因中已占据前列，在农村居民死亡原因居第二位[3]。一般来医院就诊的恶性肿瘤患者中70%～80%已处于中晚期，胸腹腔积液是一种常见的晚期恶性肿瘤并发症。正常人胸腹腔内有微量液体系由毛细血管生成，经淋巴管吸收而处于动态平衡。如肿瘤侵犯浆膜，可引起浆膜毛细血管通透性增加，使较多的蛋白质逸入浆膜腔内。此外由于肿瘤压迫，或血管、淋巴管肿瘤栓塞、转移，也可导致胸腹腔积液，全身状况低下如严重的低蛋白血症，又可损害重吸收过程[4]。临床上引起腹水最常见的肿瘤为消化系统肿瘤、生殖系统肿瘤，引起胸水最常见的肿瘤为肺癌、乳腺癌等。恶性胸腹水多为血性渗出液，恶性腹腔积液的患者此时多一般状况较差，每次抽液不宜过多，在实际工作中多需要数次穿刺及数次胸腹腔内局部给药才能控制症状。使用中心静脉置管，可避免反复穿刺，患者痛苦小，创伤小，活动不受影响，引流充分，减少了医师工作量。

　　本组60例病人均操作顺利，无并发症和不良反应出现，病人耐受性好，与文献报道相似[5,6]。整个引流系统密闭，可以根据病情需要随时开、闭引流，决定引流时间、灌注药物和采样分析等。术后护理容易，本组病人中有3例病人出现引流不畅现象，4例导管从腹腔脱出，故护理时需要注意防止导管引流不畅和导管滑脱。

　　传统的胸腹腔穿刺术存在以下缺点：(1)一次穿刺抽液量不能过多，常需要多次操作，增加了病人痛苦和医生的工作量;(2)操作时注射器反复抽吸，费力费时，速度不宜控制;(3)操作过程中存在穿刺针损伤腹腔脏器或肺组织的风险;(4) 反复多次穿刺增加了胸、腹壁转移的风险。而使用一次性中心静脉导管保留性胸腹腔置管比常规胸腹腔穿刺引流术有较大优越性：(1)操作方法简便易行、安全可靠;(2)避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，减轻了医生工作量;(3)导管细软，对组织损伤小，无刺激性;(4)一次穿刺置管可以充分引流，可控制引流速度，减轻病人不适症状;(5)方便局部给药，增加局部药物浓度，有利于病情尽快控制。(6)患者耐受性好，不影响活动、睡眠;(7)对未确诊的病例有利于反复送检细胞学检查。

　　此操作技术的注意事项同常规胸、腹腔穿刺术。操作结束时利用滑动夹加闭导管，防止空气进入导管腔内，特别是在胸腔穿刺时防止操作不慎可能出现人工气胸;操作结束时用肝素封管效果会更好，减少管腔堵塞的几率;在保留导管期间注意有无透明敷贴固定不牢的现象，用透明敷贴粘贴牢固，如果再外用一次性腹带轻轻包裹固定效果更佳;每3天消毒穿刺点并更换敷贴，防止局部感染。由于此项操作技术简便易行，特别适用于积液量大、难治性积液患者，值得在临床推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 张天洪,李江蕾.胸腔留置中心静脉导管行闭式引流术的临床应用 [J].中国现代医学杂志，2002，12(5)：93-94.

　　[2] 陈俊民,刘 华,郑垂志.中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2004，2(9)：81.

　　[3] 孙 燕.临床肿瘤学[M].北京：中华医学电子音像出版社，2007.1-4.

　　[4] 张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].第2版.天津：天津科学技术出版社，2005.2664.

　　[5] 王妹兴,王中吉,陶 莉.一次性中心静脉导管针在恶性胸腹腔积液治疗中的应用[J].现代肿瘤医学，2004，12(1)：73.

　　[6] 成 远,王 琳,范丽丽,等.中心静脉导管在治疗恶性浆膜腔积液中的临床应用[J].中国现代医学杂志，2005，15(24)：3813-3814.