胸部肿瘤放疗所致放射性肺损伤230例临床分析
发表时间：2010-08-17 浏览次数：391次
作者：刘阳晨， 周绍兵， 高 飞， 叶宏勋， 赵 莺， 尹小祥 作者单位：(泰兴市人民医院放疗科， 江苏 泰兴 225400)
【关键词】 胸部肿瘤 放疗 放射性肺损伤 临床分析
放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗时出现的一种常见并发症，有急性与慢性之分，主要表现为急性放射性肺炎与肺纤维化，多发生于肺癌、食管癌放疗过程中或放疗结束后。自2003年6月至2006年3月在本院接受放疗的1500例胸部肿瘤患者，发生放射性肺损伤230例，发生率为15.33%，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择
本组3年内发生放射性肺损伤的共230例，其中男135例，女95例，年龄34～86岁，中位年龄57岁。其中食管癌148例，肺癌73例，纵隔肿瘤9例。上述病例均经病理证实，且均为初治者，放疗前、中均未行化疗。
1.2 照射方法
放疗采用6/15MV X线针对原发灶及区域淋巴结先前后对穿照射，推量DT 40Gy/20F，后改斜野或侧野照射，推量DT 60～74Gy/30～37F，共6～8周。放疗过程中及结束后每月复查胸片，必要时行胸部CT检查，患者有咳嗽、发热、胸痛、气急时随时复查。
1.3 临床表现
急性放射性肺炎症状有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、发热胸痛等，患者体征很少，最早的症状出现在开始放疗后4周，发生在放疗后3个月内的192例，X线表现为与照射区范围较一致的肺部毛玻璃样改变、斑片状高密度影，CT表现为照射野内斑片状密度增高影，边缘清晰,伴邻近肺内毛玻璃样改变。患者病情差异较大，重者数天内发生呼吸衰竭和急性肺心病，危及生命。放射性肺纤维化患者主要表现为程度不同的呼吸困难，部分患者没有放射性肺炎的历史，纤维化的改变通常在2年后稳定，本组均在放疗2个月后发生，共26例，X线表现为大片实变影及纤维条索影，CT表现为粗大索条影相互聚拢,肺及纵隔牵拉,血管僵直。
1.4 放射性肺损伤的评定及分级标准
根据1995年RTOC组织制定的急性放射性肺损伤的分级标准[1]，分为：0级，无变化;1级：轻微的干咳或用力时呼吸困难;2级，持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难，X线无变化或有轻微棉絮状或片状影;3级，严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，X射线呈致密影，需间断性吸氧或激素治疗;4级，呼吸功能不全，持续性吸氧或辅助通气;5级，致命性。
2 结 果
230例急性放射性损伤患者，在3个月以内发病的有205例，占89.13%;发生在3个月以外的为25例，占10.87%。1～2级为217例，发生率为94.3%;13例为3级，占放射性肺炎的5.7%。对于症状明显的2～3级放射性肺炎，诊断后即采用吸氧、大剂量糖皮质激素及抗生素的综合治疗。一般糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠的初始剂量为80～120 g，使用时间1～3周，症状控制后逐渐减量，本组除6例死亡外其余病情均好转。
3 讨 论
放射治疗为胸部肿瘤重要的治疗手段，但常常会造成不同程度的放射损伤，表现为急性放射性肺炎和肺纤维化。常规放射治疗中放射性肺损伤的发生率各家报道不一，大约在2%～15%之间[2-3]。放射性肺损伤分为急性和慢性两种。急性放射性肺炎是胸部放射治疗较多见且危害较大的并发症，一般多发生在放射治疗中或放射治疗结束1～3个月内。其病理组织检查均可见血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀，呈急性渗出性炎症改变。临床上常出现刺激性咳嗽、咳痰、气急发热等症状，症状多少、轻重不一，胸片显示与照射野一致的肺炎或肺纤维化改变，且不受肺叶肺段的限制，诊断不困难。本组发生率为15.33%，与沈文斌等[4]报道的放射性肺炎发生率18%相似。本组放疗后3个月内发病占89.13%。有些患者不产生症状，照射结束后，炎症吸收、消散，逐渐形成不同程度的进行性血管硬化及肺间质的纤维变。肺纤维化发生于照射后6个月左右，渐加重，至1年时达到最严重的程度，且不可逆。
放射性肺损伤的发生是多因素造成的，一旦发展到纤维化阶段，往往不可逆转，因此在放射性肺损伤发展过程中，预防具有极其重要的作用。临床上对放射性肺损伤的预防主要是减少对肺组织的放射剂量，尽可能缩小照射面积，不要盲目追求高剂量，尤其对临床分期晚、合并多程化疗、年老体弱以及原有肺部疾病的患者，放疗剂量至少减少10%～15%。此外，要注意预防感冒，减少吸烟，积极治疗肺部慢性疾病，再者要提高对放射性肺炎的认识，放疗中严密观察放射性肺炎的早期症状以便作出早期诊断，并给予及时和恰当的处理。积极抗炎，给氧，必要时予以大剂量激素治疗能够减少放射性肺损伤的程度。因此提高对本病的认识，及早发现并予及时治疗，可以防止病情进一步进展，减轻并发症，有利于提高患者对放疗的耐受力和生存质量。
目前，随着放疗技术的改进尤其适形放疗及调强放疗技术的开展，发现肺V20大小不仅与放射性肺炎发生率高低有关，且与肺炎严重程度密切相关，因此认为V20是放射性肺损伤的独立影响因子[5]。另外，随着影像设备的不断更新，影像诊断技术的发展，能更早地发现放射性肺损伤，使得早期预防及治疗成为可能，从而使放射性肺损伤的发生率逐渐下降。
【参考文献】
[1] Robnett TJ, Machtay M, Vines EF, et al. Factors predicting severe radiation pneumonitis in patients receiving definitive chemoradiation for lung cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(1):89-94.
[2] 殷尉伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008：636-656.
[3] 徐 钢,李先明. 放射性肺炎的研究进展[J].肿瘤防治杂志,2005,32(3):251-253.
[4] 沈文斌,祝淑钗,李 任,等.胸中下段食管癌三维适形放疗所致放射性肺损伤相关因素分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2007,16(5):335-340.
[5] Byhardt RW, Scott C, Sause WT, et al. Response,toxicity,failure patterns,and survival in five radiation therapy oncology group (RTOG) trial of sequential and /or concurrent chemotherapy and radiotherapy for locally advanced nonsmall carcinoma of the lung[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,42(3):469-478.
