LEEP诊治宫颈上皮内瘤变64例分析

　　作者：燕筠，何丽萍，祝芬娟，任慕兰 作者单位：(东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009)

　　【摘要】 目的：探讨宫颈环形电切术(LEEP)在宫颈上皮内瘤变(CIN)诊断和治疗中的作用。方法：回顾性分析我院自2007年1月～2008年3月64例因CIN行宫颈LEEP患者的临床资料,对比研究宫颈LEEP和术前阴道镜下多点活检的病理检查结果。结果：宫颈LEEP和术前阴道镜下多点活检病理检查结果完全符合22例,符合率34.4%;不符合的42例中，宫颈LEEP较阴道镜下多点活检升级者9例(占14.1%)，降级者33例(占51.6%)。宫颈LEEP的主要并发症为出血。结论：LEEP是诊治CIN安全、有效的方法,并发症少,治愈率高。

　　【关键词】 宫颈上皮内瘤变; 宫颈环形电切术; 阴道镜下多点活检; 并发症

　　子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌，是惟一可以早期发现早期治疗并能治愈的妇科最常见的恶性肿瘤。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段,从CIN发展为宫颈癌约需8～10年,早期检查可使CIN的检出率大为提高，积极处理CIN可以阻断病程，预防宫颈癌的发生。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是近年发展起来的一种新技术，该方法采用低电压、高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变，具有手术快捷、疼痛轻微、术后恢复快、副作用小、费用少、同时有诊断和治疗双重作用的优点，在临床上得到大力推广。作者对2007年1月～2008年3月64例在我院行LEEP的CIN患者的临床资料进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　64例CIN患者，年龄25～58岁,平均41岁,其中30～40岁者25例(39.1%),>40岁者30例(46.9%)，<30岁者9例(14.1%)。全部有性伴侣,有妊娠分娩史者60例。

　　1.2 临床症状

　　性交后出血23例(35.9%),白带增多28例(43.8%),不规则阴道出血5例(7.8%),10例无症状(15.6%)。有宫颈糜烂病史者56例(87.5%)。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前准备 (1)患者月经干净后3～7 d;(2)术前24 h禁性生活;(3)常规白带检查无生殖道急性炎症。

　　1.3.2 手术方法 采用美国华莱士公司生产的妇科专用高频电疗刀(QUANTUM 2000型)，电切输出功率为50 W,电凝输出功率为40～50 W。常用的电圈尺寸为15 mm×5 mm、10 mm×10 mm和10 mm×7 mm。

　　碘试验显示病变区域，碘伏充分消毒宫颈，从宫颈的任意一点切入,旋转360°后将锥形标本完整切除。CINⅠ及其它良性病变,锥顶深度为1.5 cm,范围超出碘染区外侧1 mm;CINⅡ锥切深度为1.5～2.0 cm,范围超出碘染区外侧约3 mm;CINⅢ 锥顶深度为2.0～2.5 cm,如病变范围不大,则从碘染区外侧3～5 mm 进出电圈,尽量保持锥切标本的完整性，如病变范围超出电圈尺寸,则多次补切直至将病灶切净，按补切标本的前后顺序仔细标记后分送病检。标本离体后,宫颈锥切创面用6 mm止血热凝棒止血。这样可在止血的同时继续破坏局部宫颈组织。术后阴道内填塞碘伏纱布1～2块，24 h后取出。术后预防性应用抗生素，阴道塞用保妇康栓。

　　1.3.3 观察分析 (1)术后1、2周及1、2个月门诊复诊,观察阴道分泌物、阴道出血及宫颈修复情况。(2)将宫颈LEEP和同一患者术前阴道镜下多点活检的病理检查结果进行对比分析。

　　2 结 果

　　2.1 术后随访

　　术后1周11例有少量阴道出血;多数患者于术后7～10 d开始创面渗液，为黄水或淡血水，无臭味,持续7～10 d;6例于术后10～14 d出血量相当于月经量,来院复诊,伤口创面有散在出血点,用球形电极止血成功;1例患者术后反复3次较多阴道流血，住院治疗后流血渐止。术后6～8周,52例(81.3%)患者宫颈完全修复,外观光滑,色泽正常，颈口无变形,恢复自然状态,12例(18.8%)患者出现颈管内膜增生外翻，无一例发生宫颈管粘连感染等并发症。

　　2.2 宫颈LEEP与术前阴道镜下多点活检病理检查结果比较

　　完全符合22例(占34.4%);不符合42例(占65.6%)，其中宫颈LEEP较阴道镜下多点活检病理检查结果升级者9例(占14.1%)，降级者33例(占51.6%)。1例阴道镜下多点活检病理检查结果为CINⅡ,LEEP标本病理检查结果为早期浸润癌。阴道镜下多点活检与LEEP标本病理检查结果的对比情况见表1。表1 阴道镜下活检与LEEP标本病理

　　3 讨 论

　　3.1 LEEP诊断治疗CIN的价值

　　从本研究统计数据观察，阴道镜下活检取材仍然有局限性，CIN为多中心病变，如阴道镜检查图像不满意或病变局限在颈管内，仅靠阴道镜下活检进行诊断可能造成CIN的误诊、漏诊，甚至可能遗漏浸润癌，本组1例活检病理检查为CINⅡ，LEEP后病理检查为早期浸润癌就是一个例子。LEEP既可明确宫颈病变的程度，又为下一步治疗提供依据，可以切除整个宫颈移行带区及部分宫颈管，取得较完整的标本，而且操作时电刀与宫颈组织标本接触的时间短，可减少电流对标本组织的损伤，大大减少对标本边缘的影响[1]，使病理检查结果更准确可靠。目前有许多关于LEEP用于CIN诊断及治疗的报告，成功率为91%～98%[1]，LEEP已被公认为治疗CIN的最理想方法。

　　随着CIN发病率的逐年升高，CIN的治疗显得尤为重要，宫颈病变的规范化治疗方案已在工作中得到实施：CINⅠ可局部物理治疗或者随访，CINⅡ行物理治疗或者LEEP，CINⅢ行LEEP治疗或者子宫切除。本组统计数据显示，CINⅠLEEP后病理检查结果较阴道镜下活检升级者占22.2%(4/18)，其升高级别全为CINⅡ。作者认为，CINⅠ级别较低者有较高的自然转归率，不少病人可以完全自愈。如病变为局灶性，活检本身亦可完全清除病灶，在临床治疗中，可进行规范化的随访，无需治疗;如同时合并有高危性人乳头瘤病毒(HPV)感染、宫颈糜烂导致接触性出血等，则需物理治疗。CINⅡ术后病理检查结果较阴道镜下活检升级者占18.5%(5/27)，其中1例为早期浸润癌，因此对这类患者应予重视，仅靠阴道镜下活检，有漏诊高级别病变的可能，除外高危性HPV阴性、阴道镜检满意、有随访条件者外，其余建议选择LEEP进一步诊断和治疗。CINⅢ的治疗应遵循个体化的原则，根据病变范围、年龄、生育要求、生活质量需要、随访条件及医生的经验综合考虑。从本组统计数据看，CINⅢ者LEEP后升级者为0，因此子宫切除术不是CINⅢ治疗的必须方法。但如患者年龄较大，高危HPV阳性，无生育要求及随访条件的，仍然建议行全子宫切除术。

　　3.2 LEEP的常见并发症及其预防

　　LEEP的常见并发症为出血、感染、颈管粘连及宫颈管狭窄。术中发生出血可通过电凝止血,且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼锥切创面,以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。我院曾有1例患者术后1个月内反复3次较多阴道流血，住院经颈管灼烧、抗炎、止血剂治疗后流血渐止，其出血原因可能与颈管切除太深及感染有关。术中电凝范围越大,血性分泌物持续时间越长;若术中无出血,一般术后仅有极少的阴道分泌物。子宫颈管狭窄与患者年龄(>45岁)和锥切深度(>18 mm)有关[2]，绝经后宫颈转化区上移容易发生子宫颈管狭窄;术后感染和出血时间过长也是造成狭窄的原因。故电凝时间不宜过长,否则凝固坏死组织增多,会增加感染机会和术后阴道排液量。术前排除和治疗阴道、宫颈感染，术后预防性应用抗生素，控制手术范围和深度是预防子宫颈管狭窄的有效措施。

　　3.3 LEEP后的妊娠问题

　　生育前能否行LEEP仍然是临床医师关注的话题。目前认为生育前行LEEP操作基本不影响受孕和术后妊娠的结局[3]。但亦有学者认为CIN治疗可产生对妊娠结局不利的影响,包括早产、生产低出生体重儿、宫颈机能不全和宫颈狭窄。有研究表明锥切深度可能与妊娠的不良结局有关[4]。故有生育要求的患者在进行LEEP前仍需慎重考虑,有宫颈LEEP史的孕妇需加强妊娠期间的监测[5]。未生育的年轻妇女尽量不做宫颈锥切术,如确因病情需要，宫颈部分切除也不应过深。本研究中有4例患者未生育，至今尚未妊娠。目前对手术的观点不同，应加强对这类病人的随访。随着HPV感染人群的不断上升，患者的数量也在增加，因此关注LEEP后患者的妊娠问题很重要。

　　脱落细胞检查、阴道镜、LEEP是目前诊治宫颈疾病较完善的阶梯式手段，随着宫颈LEEP技术的日臻完善，宫颈疾病将在CINⅠ阶段得到诊断和治疗，从而大大减少宫颈癌的发病率，提高人们的生活质量，因此，LEEP在治疗宫颈疾病中具有举足轻重的临床价值。

　　【参考文献】

　　[1]樊庆泊,TAY S K,沈铿.子宫颈环切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):271274.

　　[2]钱德英，岑坚敏，黄志宏，等.子宫颈电环切断术对203例宫颈上皮内瘤变的疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(8)：473475.

　　[3]卢晓声,郑伟.宫颈环行电切术对妊娠影响的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):227229.

　　[4]GRANE J M.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:a systematic review[J].Obstet Gynecol,2003,102 (5):10581062.

　　[5]SAMSON S L,BENTLEY I R,FAHEY T J，et al.The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J].Obstet Gynecol,2005,105(2):325332.