老年肺结核肺癌并存46例诊治体会
发表时间：2010-08-02 浏览次数：385次
作者：管霞 作者单位：郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052
【关键词】 肺结核;肺癌;老年人
肺结核与肺癌并存时，临床医生往往只注意了肺结核的诊断，而忽略了肺癌的存在，导致误漏诊，影响治疗效果。为提高老年肺结核并存肺癌的诊治水平，现对我院近几年收治的老年人肺结核并存肺癌的资料作一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月～2006年2月间，我院因肺结核入院最终确诊同时患有肺癌者46例(并存组)，男38例，女8例，男女之比为4.75∶1，年龄60～80岁，平均67.3岁，有吸烟史者35例(76.1%)，均为男性，其中吸烟指数≥400年支者32例(69.6%);同期收治60岁以上老年肺结核患者253例(单纯结核组)和老年肺癌患者142例(单纯肺癌组)，详细资料见表1。表1 老年肺结核并存肺癌与单纯老年肺结核、单纯老年肺癌的一般资料(略)
1.2 诊断方法
1.2.1 观察确诊期
所有患者入院后1～3 w为观察、检查确诊期。在未确诊之前，试用抗炎与对症治疗，并行常规及有针对性的特殊检查。
1.2.2 确诊方法 肺结核诊断依据：(1)痰涂片结核菌阳性或痰培养结核菌阳性;(2)痰菌阴性，但动态X线胸片提示肺结核，抗结核治疗有效。肺癌诊断依据：根据病理和/或细胞学检查阳性(痰或胸水发现癌细胞以及纤维支气管镜检、胸膜活检、淋巴结活检、肺活检等发现癌细胞)确定诊断。
1.3 治疗方法
肺结核治疗：菌阴肺结核治疗方案为2异烟肼(H)利福平(R)乙胺丁醇(E)/4HR;菌阳肺结核治疗方案为2HR吡嗪酰胺(Z)E/4～7HR;复治肺结核治疗方案根据既往用药史选用未用过或应用较少的药物3～4种联合治疗9～12个月。肺癌治疗：身体状况较好者首选手术治疗，术后辅以化疗和/或放疗等，不能耐受手术者选择化疗和/或放疗及免疫治疗等，对所有合并活动性肺结核者同时行抗痨治疗。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS11.5进行统计学处理，两组间比较采用t检验。
2 结 果
2.1 老年肺结核并存肺癌患者临床表现以咳嗽、胸痛、痰血或咯血、发热、声音嘶哑及表浅淋巴结肿大为主，老年肺结核患者以咳嗽、痰血或咯血、发热、胸痛及胸闷为主(见表2)，其中胸痛、发热、声音嘶哑和表浅淋巴结肿大两组发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。表2 老年肺结核并存肺癌与单纯老年肺结核临床表现比较〔n(略)〕
2.2 病理与分型
并存组浸润型肺结核38例，慢性纤维空洞型肺结核3例，结核性胸膜炎5例。肺癌按病理组织学分型见表3，与同期收治的老年肺癌比较，肺结核并存肺癌患者腺癌比例较高，鳞癌比例较低，两者的差异有统计学意义(P<0.05)。表3 老年肺结核并存肺癌与单纯老年肺癌病理类型比较〔n(略)〕
2.3 治疗结果及预后
并存组抗结核治疗有效(明显好转+好转)率63%，其有效率明显低于单纯老年肺结核组，两组的差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。2年生存率明显低于单纯老年肺癌组(P<0.05)，见表3。表4 老年肺结核并存肺癌与单纯老年肺结核抗痨治疗效果比较〔n(略)〕
3 讨 论
近年来老年肺结核发病率有增高趋势，我国第4次(2000年)结核病流行病学抽样调查显示，结核发病率高峰出现在老年组〔1〕，老年又是肺癌的好发年龄，从而使两病并存的机会增多，文献报道老年肺结核肺癌并存的发病率为0.94%〔2〕。两病并存的因果关系至今尚不十分明确，多数学者认为：(1)结核病变是肺组织的慢性损伤，在修复过程中形成瘢痕，刺激残留的肺组织，引起不典型增生和癌变;(2)结核病灶的纤维化及胸膜增厚引起临近支气管扩张，致癌物质在扩张的支气管内沉积，直接刺激临近肺组织发生癌变;(3)结核瘢痕内缺乏血运，从而引起细胞和体液免疫功能低下，加之吸烟等外界致癌物质的刺激易导致癌变。多数文献报道〔3，4〕，老年人肺癌与肺结核并存时，病理类型仍以鳞癌较多，而本组腺癌较多(43.5%)，鳞癌次之(37.0%)，与宋氏〔5〕报道一致。
肺结核与肺癌两病并存的临床症状、X线表现与单纯肺结核或肺癌相似，常造成相互漏诊，当痰中查到结核菌时医生往往只满足于单一疾病的诊断，仅考虑肺结核而放松对肺癌的警惕性，特别是临床诊断为多耐药肺结核时，病灶持续无变化或扩大，更容易漏诊。然而临床医生只要认真观察分析，肺结核和肺癌的临床表现还是有区别的，两病并存时症状叠加，本组资料胸痛、发热、声音嘶哑和表浅淋巴结肿大的发生率在肺结核并存肺癌组和单纯肺结核组有差异，并存组胸痛发生率高。因此临床上如果出现下列情况之一时，应注意并存肺癌的可能性：(1)稳定期肺结核或已明确肺结核诊断的老年患者，在有效的抗结核治疗过程中再次出现突发咳嗽和痰中带血，刺激性咳嗽，呼吸困难，与咳嗽无关的局限性、持续性胸痛，声音嘶哑;(2)在有效的抗结核治疗过程中肺部病灶增大，或出现新病灶及发展较快的肺不张或反复阻塞性肺炎;(3)老年肺结核患者出现血性胸水，短期内增长迅速，抗痨治疗无效;应及时进行痰脱落细胞、痰查抗酸杆菌、纤维支气管镜、CT、胸膜活检、肺穿刺等检查，争取早期诊断，早期治疗。
肺结核肺癌并存时应给予抗结核、抗癌双重治疗。本组治疗近期效果不差，但2年生存率只有30.4%，明显低于单纯老年肺癌组。肺癌的治疗提倡手术和放疗、化疗等综合性治疗，然而肺结核合并肺癌的大多数患者在确诊时已失去了手术治疗机会，所以放、化疗是治疗的重要手段，同时应给予抗结核治疗。老年肺结核合并肺癌患者多数伴有不同程度的心、脑血管和潜在肝、肾功能储备力降低，在治疗中必须考虑到诸种治疗对患者的损害作用与老年人的耐受性，从老年患者的实际出发，制定合理治疗方案，要注意观察病情变化，及时对症处理，提高两病并存患者的生活质量，延长生存时间。
【参考文献】
1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告〔J〕.中国防痨杂志，2002;24(2)：98102.
2 陈艳萍，谭雪松，金周德.老年肺结核合并肺癌误诊为单纯肺结核30例临床分析〔J〕.吉林医学，2004;25(2)：578.
3 田 辉，彭书华，王善政.老年人肺癌免疫疗法可行性的探讨〔J〕.中国老年学杂志，2004;24(2)：159.
4 Yoshihiro Kobashi，Minoru Fukuda，Masao Nakata,et al.Coexistence of metastatic lung cancer and pulmonary tuberculosis diagnosed in the same cavity〔J〕.International Journal of Clinical Oncology，2005;10(5)：36670.
5 宋兰英，赵 彤，邓 敏，等.肺结核后肺癌的临床病理及实验分析〔J〕.中国肿瘤临床，2003;30(7)：4946.
